Прикладные пособия

Вариант с линезолидом предусматривает начало лечения бедаквилином, линезолидом, левофлоксацином/моксифлоксацином, клофазимином, этамбутолом, изониазидом (высокодозным) и пиразинамидом. Линезолид назначается только в течение первых 2 месяцев лечения. Для раннего выявления связанных с линезолидом нежелательных реакций, особенно гематологического профиля (внезапное или значительное снижение уровня гемоглобина, количества нейтрофилов или тромбоцитов), очень важен клинический и гематологический контроль.

Вариант с этионамидом предусматривает начало лечения бедаквилином, левофлоксацином/моксифлоксацином, клофазимином, этионамидом, этамбутолом, изониазидом (высокодозным) и пиразинамидом. Продолжительность приема всех семи препаратов составляет 4 месяца с возможностью продления до 6 месяцев при сохранении положительного бактериологического статуса мокроты пациента к концу 4-го месяца. Отмена этионамида и высокодозного изониазида производится по истечении 4 или 6 месяцев – в зависимости от решения о продолжении лечения, которое принимается на основе статуса мокроты на 4-м месяце лечения.

Поскольку даже сравнительно короткий период приема линезолида связан с риском развития миелосупрессии, пациентам, которым может быть назначен режим с линезолидом, перед началом лечения чрезвычайно важно провести оценку уровня гемоглобина, количества нейтрофилов и тромбоцитов. Тяжелая анемия у пациентов с ТБ является серьезным фактором риска неуспешных исходов лечения (48), а у пациентов с низким уровнем гемоглобина на момент начала лечения присутствует риск развития серьезной гематологической токсичности, связанной с линезолидом.

Девятимесячный полностью пероральный режим не подходит для лечения пациентов с пред-ШЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ; он также не используется для лечения пациентов с МЛУ/ РУ-ТБ и одновременными мутациями в генах inhA и katG. Перед началом этого режима рекомендуется отправить образцы на анализ чувствительности по меньшей мере к фторхинолонам. В условиях недоступности картриджей Xpert MTB–XDR для выявления двух наиболее распространенных мутаций, вызывающих устойчивость к изониазиду, можно использовать анализ методом молекулярной гибридизации с типоспецифическими зондами (LPA) MTBDRplus.

При выборе подходящих вариантов режима важно учитывать не только лекарственную чувствительность M. tuberculosis и другие вышеперечисленные факторы, но и степень заболевания ТБ. Пациентам с обширным поражением не показан 9-месячный полностью пероральный режим с линезолидом или этионамидом.

В случае наступления беременности в период терапии следует прекратить режим лечения BPaLM/BPaL и назначить пациентке другой режим.

Инфекционный контроль играет огромную роль в стационарном и амбулаторном ведении пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, а также очень важен для местных сообществ. Необходимо рассмотреть возможность обеспечения в медицинских учреждениях надлежащей вентиляции, установки систем ультрафиолетового бактерицидного облучения верхней части помещений и использования персоналом соответствующих респираторов (т. е. масок класса N95). Хорошая вентиляция также важна в доме, где проживает пациент; кроме того, пациенты и их семьи должны быть проконсультированы по вопросам соблюдения личной и респираторной гигиены.

Отслеживание контактов играет важную роль в выявлении новых случаев МЛУ/РУ-ТБ, предотвращении дальнейшей передачи инфекции, а в конечном счете – в достижении целей глобальной Стратегии по ликвидации туберкулеза. В тех случаях, когда это осуществимо, следует предлагать проведение оценки контактов внутри домохозяйств, особенно в отношении детей младше 5 лет. Существующие меры для проведения скрининга включают в себя оценку симптомов, рентгенографию грудной клетки и анализ мокроты (желательно с использованием рекомендованных ВОЗ молекулярных тестов) (33).

На всем протяжении испытания ZeNix прием всех препаратов осуществлялся во время еды, поскольку биодоступность бедаквилина (и претоманида) увеличивается при приеме с пищей. Компоненты режима BPaLM/BPaL необходимо принимать во время еды, запивая достаточным количеством воды. Поскольку кальций связывает фторхинолоны и сводит к нулю их эффективность, рекомендуется не употреблять молочные продукты, пищевые добавки или антацидные препараты с кальцием в течение двух часов до и двух часов после приема компонентов режима BPaLM.

Пациенты с внелегочным ТБ были исключены из испытания ZeNix; в то же время из испытания TB–PRACTECAL исключались только пациенты с ТБ ЦНС, туберкулезным остеомиелитом и туберкулезным артритом. ВОЗ рекомендует использовать режим BPaLM/BPaL для лечения любых форм внелегочного ТБ, за исключением ТБ ЦНС, костей и суставов и диссеминированного (милиарного) ТБ, для которых применяются длительные режимы лечения МЛУ-ТБ.