лечение

Обширный (или тяжелый) ТБ у взрослых означает наличие двусторонних полостей распада или обширных паренхиматозных повреждений, выявляемых при рентгенографии грудной клетки. У пациентов младше 15 лет обширный (или тяжелый) ТБ обычно определяется наличием полостей распада или двустороннего поражения легких при рентгенографии грудной клетки (сведения о тяжелом и нетяжелом ТБ у детей см. выше). Это свидетельствует о важности рентгенографии грудной клетки как элемента диагностики, помимо обычного взаимодействия между пациентом и лечащим врачом.

Объем данных о дозировке и безопасности оптимальных противотуберкулезных препаратов второго ряда, применяемых во время беременности, невелик. Существуют описания клинических случаев и обсервационные данные, подтверждающие успешное spaces: излечение и благополучные исходы беременности у женщин, получавших лечение от МЛУ/РУ-ТБ во время беременности и в послеродовой период (в том числе в рамках режимов с бедаквилином), однако беременные и кормящие женщины обычно не участвуют в клинических испытаниях препаратов и программах раннего доступа.

Большинство препаратов, используемых в 9-месячном полностью пероральном режиме (за исключением бедаквилина), на протяжении многих лет в аналогичных комбинациях являются частью режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ как у взрослых, так и у детей. На сегодняшний день имеется подробное описание сопутствующих нежелательных реакций на лекарственные препараты и четко определены дозировки этих препаратов (см. приложение). На сегодняшний день все препараты второго ряда выпускаются в детских дозировках; по возможности следует назначать детям именно их.

Девятимесячный полностью пероральный режим лечения МЛУ/РУ-ТБ должен использоваться в виде стандартизированного комплексного вмешательства. Вносить изменения в состав или продолжительность режима не рекомендуется ни на начальном, ни на поддерживающем этапе. Из этой рекомендации есть несколько исключений.

Дозировки всех препаратов, входящих в оба варианта 9-месячного полностью перорального режима, приведены в приложении. Большинство препаратов, за исключением бедаквилина, принимают ежедневно один раз в сутки. В рамках 9-месячного режима прием бедаквилина начинают с более высокой ударной дозы, которую принимают ежедневно в течение первых 2 недель, после чего переходят на более низкую поддерживающую дозу, которую следует принимать 3 раза в неделю (с интервалом не менее 48 часов). Если в течение 2-недельного ударного этапа пациент пропустил один прием бедаквилина, возмещать его не следует, т.

Что касается выбора фторхинолонов, то в 9-месячном полностью пероральном режиме может использоваться как левофлоксацин, так и моксифлоксацин, поскольку эти препараты продемонстрировали одинаковую эффективность при лечении МЛУ/РУ-ТБ. Несмотря на то что курс левофлоксацина состоит из большего количества таблеток, врачи обычно предпочитают назначать именно его, так как прием моксифлоксацина связан с более высоким риском удлинения интервала QT (49).

Вариант с линезолидом предусматривает начало лечения бедаквилином, линезолидом, левофлоксацином/моксифлоксацином, клофазимином, этамбутолом, изониазидом (высокодозным) и пиразинамидом. Линезолид назначается только в течение первых 2 месяцев лечения. Для раннего выявления связанных с линезолидом нежелательных реакций, особенно гематологического профиля (внезапное или значительное снижение уровня гемоглобина, количества нейтрофилов или тромбоцитов), очень важен клинический и гематологический контроль.

Вариант с этионамидом предусматривает начало лечения бедаквилином, левофлоксацином/моксифлоксацином, клофазимином, этионамидом, этамбутолом, изониазидом (высокодозным) и пиразинамидом. Продолжительность приема всех семи препаратов составляет 4 месяца с возможностью продления до 6 месяцев при сохранении положительного бактериологического статуса мокроты пациента к концу 4-го месяца. Отмена этионамида и высокодозного изониазида производится по истечении 4 или 6 месяцев – в зависимости от решения о продолжении лечения, которое принимается на основе статуса мокроты на 4-м месяце лечения.

Поскольку даже сравнительно короткий период приема линезолида связан с риском развития миелосупрессии, пациентам, которым может быть назначен режим с линезолидом, перед началом лечения чрезвычайно важно провести оценку уровня гемоглобина, количества нейтрофилов и тромбоцитов. Тяжелая анемия у пациентов с ТБ является серьезным фактором риска неуспешных исходов лечения (48), а у пациентов с низким уровнем гемоглобина на момент начала лечения присутствует риск развития серьезной гематологической токсичности, связанной с линезолидом.

Девятимесячный полностью пероральный режим не подходит для лечения пациентов с пред-ШЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ; он также не используется для лечения пациентов с МЛУ/ РУ-ТБ и одновременными мутациями в генах inhA и katG. Перед началом этого режима рекомендуется отправить образцы на анализ чувствительности по меньшей мере к фторхинолонам. В условиях недоступности картриджей Xpert MTB–XDR для выявления двух наиболее распространенных мутаций, вызывающих устойчивость к изониазиду, можно использовать анализ методом молекулярной гибридизации с типоспецифическими зондами (LPA) MTBDRplus.