Reacción
El presente capítulo contiene cuatro recomendaciones nuevas (publicadas por primera vez y descritas plenamente aquí) de interés para el tratamiento de la enfermedad por TB en la población infantil y adolescente, además de otras recomendaciones válidas de la OMS que se aplican al tratamiento de la TB en estos grupos de la población (sección 5.4).
Es necesario dar seguimiento y evaluar la repercusión que tienen los algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento en las notificaciones de casos y los resultados del tratamiento.
De igual importancia es el seguimiento clínico de los pacientes que iniciaron el tratamiento de la TB con base en criterios clínicos y la necesidad de supervisar la respuesta al tratamiento (con el fin de reconocer un diagnóstico diferente en los casos cuyo diagnóstico de TB pudo haber sido errado), los eventos adversos y el deterioro del estado clínico.
Algoritmos incluidos en el manual operativo. A raíz de la reunión del Grupo de Elaboración de las Directrices, se han desarrollado y validado internamente nuevos algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento dirigidos a grupos de la población y entornos específicos, utilizando modelos de regresión con umbrales predeterminados de sensibilidad y especificidad, por comparación con el patrón de referencia (utilizando las definiciones de caso clínico actualizadas para definir la TB pulmonar, descritas en Graham S. et al.
En menores de 10 años con infección por el VIH, la sensibilidad combinada de los algoritmos revisados osciló entre 24% (criterios de Marais et al.) y 92% (algoritmo del NTLP de Uganda) y la especificidad entre 15% (algoritmo del NTLP de Uganda) y 87% (puntuación de Stegen-Toledo, umbral discriminatorio 5).
El diagnóstico de la TB en la población infantil se basa en una evaluación exhaustiva de toda la evidencia derivada de la obtención cuidadosa de los antecedentes de exposición, la exploración clínica y las pruebas complementarias pertinentes. Aunque existen diversos algoritmos y sistemas de puntuación para el diagnóstico de la TB en la población infantil, estos no se han evaluado de manera sistemática.
Recomendación provisional
En la población infantil con TB pulmonar presuntiva que acude a los establecimientos de salud, se pueden usar algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento para diagnosticar la TB pulmonar.
(Recomendación condicional, evidencia de certeza muy baja).
Observaciones
Se recomienda dar seguimiento local a la obtención de muestras por tipo de muestra, prueba diagnóstica, resultado y diagnóstico clínico en un registro de laboratorio de TB (o su equivalente). Los resultados deben consignarse en un registro de TB.
La OMS recomienda el registro y notificación sistemáticos de las notificaciones de la población infantil y adolescente por grupos etarios de cinco años (es decir, 0–4, 5–9, 10–14, 15–19 años) en los países con sistemas electrónicos de registro y notificación por casos.
Es necesario garantizar la obtención de muestras y la calidad de las mismas para optimizar el diagnóstico preciso con todos los tipos de muestras.
Población infantil con desnutrición aguda grave. Se encontraron cuatro estudios (con 259 participantes, de los cuales nueve tenían enfermedad por TB) en la población infantil con desnutrición aguda en los cuales se usaba la prueba Xpert® Ultra en muestras de aspirado gástrico y tres estudios (428 participantes, 19 con TB) que la usaban en muestras de heces. El metanálisis en muestras de heces en este grupo con desnutrición aguda grave mostró una precisión equivalente a la del análisis general (sensibilidad 63,2%, especificidad 98,5%).
El desarrollo de la prueba Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, Estados Unidos) fue un gran avance en la mejora del diagnóstico de la TB y la detección de resistencia a la rifampicina a escala mundial. Sin embargo, la sensibilidad de esta prueba es deficiente, en especial en las personas (incluida la población infantil) con TB y baciloscopia negativa y las personas (incluida la población infantil) con infección por el VIH.