Manuales operativos

En el ensayo ZeNix, todos los medicamentos se administraron con alimentos a lo largo del tratamiento, porque la biodisponibilidad de la bedaquilina (y del pretomanid) aumenta cuando se toman con alimentos. El esquema de BPaLM/BPaL se debe administrar con alimentos y con una ingestión adecuada de agua. Debido a que el calcio puede fijarse a las fluoroquinolonas y volverlas ineficaces, se recomienda evitar la ingestión de productos lácteos, suplementos de calcio o antiácidos que contengan calcio 2 horas antes y 2 horas después de tomar BPaLM.

En el estudio ZeNix se excluyó a los pacientes con TB extrapulmonar. En cambio, en el ensayo TB-PRACTECAL solo se excluyó a quienes presentaban TB del SNC, osteomielitis o artritis. La OMS recomienda el esquema de BPaLM/BPaL para todas las formas de TB extrapulmonar, excepto la TB que afecta el SNC, la TB osteoarticular y la TB diseminada (miliar). En estos pacientes se deben emplear los esquemas alargados para la TB-MDR.

En los estudios Nix-TB, ZeNix y TB-PRACTECAL se incluyó a pacientes con TB pulmonar con signos radiológicos de afección bilateral o de cavitación. Los pacientes con TB pulmonar extensa pueden comenzar con el esquema de BPaLM/BPaL. Sin embargo, se debe mantener un seguimiento microbiológico y clínico estrecho, para detectar la conversión del cultivo y hacer el seguimiento de la respuesta clínica.

Las personas con infección por el VIH representaron el 19,5% de las personas inscritas en el ensayo ZeNix, el 51% de las inscritas en el estudio Nix-TB y el 26,7% de las inscritas en el ensayo TB-PRACTECAL. Para inscribirse en el ensayo ZeNix, debían tener una cifra de linfocitos CD4 de más de 100/mm³ ; para TB-PRACTECAL, no había ningún requisito en cuanto a los linfocitos CD4. Así pues, los pacientes pueden recibir el esquema de BPaLM/BPaL independientemente de la cifra de linfocitos CD4.

La población infantil se excluyó de los ensayos Nix-TB, ZeNix (0-13 años) y TB-PRACTECAL (0-14 años); por tal razón, no se pudo realizar ningún análisis específico para este subgrupo de pacientes. Aunque la bedaquilina, el linezolid y las fluoroquinolonas se han utilizado para tratar la TB-RR/MDR en la población infantil, no hay datos sobre el uso de pretomanid en este subgrupo y se necesitan estudios adicionales para ampliar el uso de BPaLM/BPaL a la población infantil. Se recomienda considerar el esquema terapéutico de 9 meses en menores de 14 años con TB-RR/MDR pulmonar.

En algunos pacientes puede ser necesario suspender el esquema de BPaLM/BPaL. En tales casos, es necesario evaluar a los pacientes y cambiar el tratamiento por un esquema alargado individualizado, según las directrices de la OMS para el diseño de esquemas basado en la agrupación de los medicamentos por prioridades. Las situaciones más comunes en las que puede suspenderse el esquema son el fracaso del tratamiento, la imposibilidad de usar linezolid durante el tiempo suficiente debido a los efectos adversos ya mencionados o un embarazo durante el tratamiento.

La única experiencia con estos nuevos esquemas proviene de dos ensayos clínicos. Por lo tanto, se sugiere que la implementación programática se ajuste a dicha experiencia. La atención idónea de los eventos adversos puede requerir que se reduzca la dosis o se suspenda la administración de alguno de los componentes del esquema. Sin embargo, el esquema de BPaLM/BPaL se ha estudiado como un tratamiento estandarizado. Modificar el esquema al suspender antes de tiempo o sustituir cualquiera de los medicamentos que lo integran puede ocasionar un resultado desfavorable.

El linezolid es, con mucho, el fármaco más tóxico de los esquemas de BPaLM y BPaL. Es necesario un seguimiento estricto y, a veces, una estrategia de mitigación para reducir los efectos adversos. Aunque es preferible continuar el linezolid en la dosis completa durante todo el tratamiento, si aparece toxicidad importante se puede reducir la dosis de linezolid a 300 mg, o suspenderlo y reiniciarlo cuando sea posible. En general, se deben tomar las siguientes medidas ante las toxicidades comunes asociadas con el linezolid:

Los pacientes con TB sensible a las fluoroquinolonas pueden comenzar con el esquema de BPaLM durante 6 meses (26 semanas). En el caso de que se detecte resistencia a las fluoroquinolonas después del inicio del tratamiento, se puede suspender la moxifloxacina y continuar el esquema como BPaL. Cuando se emplea el esquema de BPaL desde el principio o se cambia a BPaL, este se puede extender hasta un total de 9 meses (39 semanas), que se cuentan desde el inicio del tratamiento con el esquema de BPaLM o BPaL.

El esquema de BPaL se puede prescribir en aquellos casos en los que se haya demostrado resistencia a las fluoroquinolonas. En los casos de posible resistencia a las fluoroquinolonas (por ejemplo, antecedentes de uso de fluoroquinolonas durante más de 4 semanas o contacto estrecho con una persona infectada por una cepa resistente a las fluoroquinolonas), es preferible usar el esquema de BPaLM en tanto se tienen las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas, para decidir si se debe continuar con la moxifloxacina o no.