Reacción
La TB no grave se define como: TB ganglionar periférica; TB ganglionar intratorácica sin obstrucción de las vías respiratorias; derrame pleural por TB no complicado; o enfermedad paucibacilar sin cavernas, limitada a un lóbulo pulmonar y sin patrón miliar.
Es a la vez importante y viable que los PNT determinen la curación al final del tratamiento. La noción de curación sin recaída o éxito sostenido del tratamiento después de finalizarlo es crucial; sin embargo, está fuera del alcance de los medios de seguimiento programático regular, y solo es viable en condiciones de investigación operativa (por ejemplo, en cohortes especiales, en pacientes en rehabilitación y durante el seguimiento de la afección pulmonar posterior a la TB).
Dado el mayor uso de medicamentos nuevos y reutilizados (es decir, usados para una nueva indicación) en los esquemas combinados para la TB-MDR, la farmacovigilancia activa adquiere particular importancia. La farmacovigilancia activa de los medicamentos contra la TB define la evaluación activa y sistemática, tanto clínica como de laboratorio, de los pacientes en tratamiento para la TB-MDR a fin de detectar, tratar y notificar los efectos adversos farmacológicos presuntivos o confirmados (18).
La clasificación de los medicamentos utilizados en los esquemas terapéuticos para la TB-RR/MDR se modificó tras la actualización de las directrices de la OMS sobre el tratamiento de la TB-DR en el 2018, basada en la evidencia. Los medicamentos contra la TB que se emplean para el tratamiento de la TB-RR/MDR se organizan en tres grupos: A, B y C (cuadro 6.1) (1).
El seguimiento de la respuesta al tratamiento se lleva a cabo mediante baciloscopia y cultivo de esputo mensuales. También se debe alentar a los pacientes pediátricos mayores con enfermedad por TB confirmada microbiológicamente a que produzcan muestras respiratorias para el seguimiento siempre que sea posible. La respuesta al tratamiento también se puede seguir mediante una evaluación clínica regular de los signos y síntomas. Se debe vigilar a los pacientes pediátricos para registrar los cambios en el peso, la talla y el IMC, utilizando las curvas de crecimiento apropiadas según la edad.
El esquema totalmente oral de 9 meses no es adecuado para el tratamiento de la TB pre-XDR ni la TB-XDR, y prácticamente se desconoce la eficacia de este esquema para el tratamiento de la TB-MDR en la que están presentes simultáneamente mutaciones en los genes inhA y katG. Por tal razón, se recomienda realizar pruebas de sensibilidad a fármacos antes o al momento de iniciarlo, para descartar la resistencia cuando menos a las fluoroquinolonas y para determinar si hay mutaciones que confieran resistencia a la isoniacida.
Al igual que con todos los programas contra la TB, la vigilancia activa de los posibles eventos adversos es fundamental para garantizar la seguridad de los pacientes y minimizar la morbilidad a corto y largo plazo. Debe establecerse un calendario para los exámenes de seguimiento y aplicarlo a todos los pacientes tratados con el esquema de BPaLM/BPaL. Se debe evaluar apropiadamente a los pacientes al inicio, durante y después del tratamiento.
El seguimiento de la respuesta al tratamiento debe basarse en una baciloscopia de esputo mensual, así como en el cultivo, idealmente con la misma frecuencia. Es necesario dar seguimiento a las personas que reciben el esquema de BPaLM/BPaL para evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento. Dado que el esquema de BPaLM/BPaL es un esquema nuevo y acortado que contiene medicamentos novedosos, también es importante hacer un seguimiento de los pacientes después de concluir el tratamiento, para asegurarse de que no haya recaídas ni eventos adversos imprevistos.
Tanto en el ensayo ZeNix como en TB-PRACTECAL se excluyó a las mujeres durante el embarazo y la lactancia. Por tal razón, no se pudo realizar ningún análisis específico para este subgrupo de pacientes, y no se ha establecido la seguridad del esquema de BPaLM/BPaL, en especial del pretomanid, en las mujeres durante el embarazo y la lactancia. En estas se puede emplear el esquema alargado totalmente oral de 9 meses (capítulo 5).
El esquema de BPaLM contiene cuatro componentes: bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacina. La bedaquilina, el linezolid y la moxifloxacina se usan tanto en el esquema de 9 meses como en los esquemas alargados para la TB-RR/MDR (capítulo 5 y capítulo 6). Al iniciarse este esquema, es importante asegurarse de que los pacientes no hayan tenido exposición anterior a bedaquilina, linezolid, pretomanid o delamanid durante más de 1 mes.