Tratamiento

Debido al riesgo de mielosupresión asociado incluso con exposiciones relativamente breves al linezolid, la evaluación de la hemoglobina, los neutrófilos y las plaquetas antes del tratamiento es fundamental en los pacientes a quienes se proponga el tratamiento con un esquema que contenga linezolid. La anemia grave en los pacientes con TB es un importante factor de riesgo de malos resultados del tratamiento (48), y los pacientes con una concentración baja de hemoglobina al inicio pueden correr el riesgo de toxicidad hematológica grave secundaria al linezolid.

El esquema totalmente oral de 9 meses no es adecuado para el tratamiento de pacientes con TB pre-XDR o TB-XDR. Tampoco es adecuado para tratar la TB-RR/MDR en la que están presentes mutaciones tanto en inhA como en katG. Se recomienda enviar muestras para realizar pruebas de sensibilidad, cuando menos a las fluoroquinolonas, antes de iniciar este esquema. En los entornos donde no haya acceso al cartucho Xpert® MTB-XDR, se puede utilizar una prueba con sonda lineal (MTBDRplus) para detectar las dos mutaciones más comunes que confieren resistencia a la isoniacida.

La extensión de la enfermedad por TB de un paciente es importante para determinar las opciones apropiadas de esquemas, además de la sensibilidad de M. tuberculosis a los medicamentos y otras consideraciones ya mencionadas. En los pacientes con enfermedad extensa no es adecuado el esquema totalmente oral de 9 meses con linezolid ni con etionamida.

En las pacientes que queden embarazadas durante el tratamiento, será necesario suspender el esquema de BPaLM/BPaL y prescribir otro esquema.

El control de infecciones es fundamental para el manejo hospitalario y ambulatorio de los pacientes con TB-RR/MDR, y para la comunidad. Dentro de los establecimientos o centros de salud, se debe contar con ventilación adecuada, sistemas germicidas de luz ultravioleta en lo alto de las salas y mascarillas de protección respiratoria apropiadas para el personal (mascarillas de protección respiratoria N95).

El rastreo de contactos es fundamental para detectar los casos nuevos de TB-RR/MDR, prevenir la transmisión persistente y, en última instancia, trabajar a favor de la estrategia mundial de fin de la TB. Cuando sea viable, se debe ofrecer una evaluación de los contactos en el hogar, en especial los menores de 5 años. Las medidas para la detección deben incluir una evaluación de los síntomas, una radiografía de tórax y una prueba de esputo, de preferencia con las pruebas moleculares recomendadas por la OMS (33).

En el ensayo ZeNix, todos los medicamentos se administraron con alimentos a lo largo del tratamiento, porque la biodisponibilidad de la bedaquilina (y del pretomanid) aumenta cuando se toman con alimentos. El esquema de BPaLM/BPaL se debe administrar con alimentos y con una ingestión adecuada de agua. Debido a que el calcio puede fijarse a las fluoroquinolonas y volverlas ineficaces, se recomienda evitar la ingestión de productos lácteos, suplementos de calcio o antiácidos que contengan calcio 2 horas antes y 2 horas después de tomar BPaLM.

En el estudio ZeNix se excluyó a los pacientes con TB extrapulmonar. En cambio, en el ensayo TB-PRACTECAL solo se excluyó a quienes presentaban TB del SNC, osteomielitis o artritis. La OMS recomienda el esquema de BPaLM/BPaL para todas las formas de TB extrapulmonar, excepto la TB que afecta el SNC, la TB osteoarticular y la TB diseminada (miliar). En estos pacientes se deben emplear los esquemas alargados para la TB-MDR.

En los estudios Nix-TB, ZeNix y TB-PRACTECAL se incluyó a pacientes con TB pulmonar con signos radiológicos de afección bilateral o de cavitación. Los pacientes con TB pulmonar extensa pueden comenzar con el esquema de BPaLM/BPaL. Sin embargo, se debe mantener un seguimiento microbiológico y clínico estrecho, para detectar la conversión del cultivo y hacer el seguimiento de la respuesta clínica.

Las personas con infección por el VIH representaron el 19,5% de las personas inscritas en el ensayo ZeNix, el 51% de las inscritas en el estudio Nix-TB y el 26,7% de las inscritas en el ensayo TB-PRACTECAL. Para inscribirse en el ensayo ZeNix, debían tener una cifra de linfocitos CD4 de más de 100/mm³ ; para TB-PRACTECAL, no había ningún requisito en cuanto a los linfocitos CD4. Así pues, los pacientes pueden recibir el esquema de BPaLM/BPaL independientemente de la cifra de linfocitos CD4.