Reacción
En los casos de TB extrapulmonar grave puede ser más adecuado un esquema alargado debido al alto riesgo de resultados negativos, entre ellos la recaída. Todos estos casos tienen en común la diseminación hemática de M. tuberculosis. La TB extrapulmonar grave se asocia con la afección de varios órganos, lo que puede llevar a insuficiencia multiorgánica.
En la actualidad, no hay cambios específicos para los pacientes con diabetes; sin embargo, esos pacientes pueden presentar factores de riesgo acumulativos de complicaciones clínicas, toxicidades e interacciones medicamentosas. Se considera esencial un buen control de la glucemia durante el tratamiento contra la TB, porque dicho control optimiza las probabilidades de curación y reduce las complicaciones. El uso concomitante de metformina en dosis altas y linezolid puede aumentar el riesgo de acidosis láctica.
En general, son escasos los datos sobre posología y seguridad para fundamentar el uso óptimo de los medicamentos de segunda línea contra la TB durante el embarazo. Ha habido informes de casos y datos observacionales que refieren resultados exitosos del tratamiento y del embarazo en las mujeres que recibieron tratamiento contra la TB-RR/MDR durante el embarazo y el puerperio, (incluidos los esquemas con bedaquilina), pero por lo general se excluye a las mujeres durante el embarazo y la lactancia de los ensayos clínicos de medicamentos y los programas de acceso temprano.
Las recomendaciones de la OMS sobre los esquemas alargados para la TB-MDR se aplican tanto a la población infantil como a la adulta. Actualmente no hay una restricción para el uso de bedaquilina por razones de edad, por lo que la población infantil de todas las edades debe recibirla en los esquemas alargados, a menos que haya una contraindicación específica. La mayoría de los medicamentos que se usan en los esquemas alargados han formado parte de los esquemas contra la TB-RR/MDR durante muchos años, en combinaciones similares, tanto para la población adulta como para la infantil.
El diseño de los esquemas alargados contra la TB-MDR sigue un enfoque gradual (cuadro 6.1).
Al diseñar los esquemas alargados, es necesario respetar varios principios básicos, de conformidad con la mejor evidencia disponible sobre la composición de los esquemas, según las recomendaciones siguientes.
Se dio gran valor a resultados como la prevención de la muerte prematura y de la transmisión de la TB, y menor valor a los recursos necesarios para que todos los pacientes con TB-MDR e infección por el VIH puedan acceder al TAR.
La implementación satisfactoria de esta recomendación dependerá de que haya más prestadores capacitados específicamente en la atención de los pacientes con infección por el VIH y TB-DR y en las interacciones farmacológicas. Es probable que se necesite un aumento sustancial de la disponibilidad del tratamiento y el acceso del paciente al mismo, así como apoyo adicional para fomentar la adhesión terapéutica.
La recomendación firme para el uso del TAR se basa en parte en la evidencia indirecta derivada de su utilización en cualquier paciente con TB activa, que muestra notables efectos beneficiosos, así como una mortalidad muy alta cuando no se emplea el TAR (120), sobre todo en los pacientes con inmunodepresión profunda (cifras de linfocitos CD4 inferiores a 50/mm³) (121, 122). A falta de otros datos específicos relativos a los pacientes con TB-DR que reciben medicación de segunda línea contra la TB, la decisión sobre cuándo iniciar el TAR no debe diferir del enfoque que se apl