лечение

Дети были исключены из клинических испытаний Nix-TB, ZeNix (0–13 лет) и TB–PRACTECAL (0–14 лет), поэтому отдельный анализ этой подгруппы пациентов не проводился. Бедаквилин, линезолид и фторхинолоны уже используются для лечения МЛУ/РУ-ТБ у детей, однако данные о применении претоманида у детей отсутствуют, поэтому для более широкого использования режима BPaLM/BPaL у детей необходимы дальнейшие исследования. Детям младше 14 лет с легочным МЛУ/РУ-ТБ рекомендуется назначать 9-месячный режим лечения.

Некоторые пациенты могут столкнуться с необходимостью отмены режима BPaLM/ BPaL. В таких случаях следует провести оценку состояния пациента и подобрать для него индивидуальный длительный режим, составленный на основании перечня приоритетных препаратов, рекомендованного в сводном руководстве ВОЗ. К наиболее распространенным причинам, которые могут потребовать отмены режима, относятся безрезультатность лечения, невозможность принимать линезолид достаточно долго по причине нежелательных реакций (см. выше) или наступление беременности во время лечения.

Два вышеописанных новых режима были проверены только в условиях двух клинических испытаний, поэтому применять эти режимы в программных условиях рекомендуется с опорой на результаты этих испытаний. Для безопасного устранения нежелательных реакций может потребоваться снижение дозы препаратов, входящих в состав лечения, или их отмена. При этом на сегодняшний день изучается возможность использования режима BPaLM/BPaL в качестве стандартизированного курса лечения.

На сегодняшний день линезолид является наиболее токсичным компонентом режимов BPaLM и BPaL: его прием требует серьезного мониторинга, а иногда и принятия мер для смягчения нежелательных реакций. Желательно сохранять полную дозировку линезолида на всем протяжении лечения, однако при возникновении серьезных токсических эффектов дозировка линезолида может быть снижена до 300 мг либо прием препарата может быть прекращен (и вновь возобновлен при появлении возможности). В целом борьба с распространенными токсическими эффектами линезолида должна осуществляться следующим образом:

Пациентам с чувствительностью к фторхинолонам может быть назначен режим BPaLM продолжительностью 6 месяцев (26 недель). Если устойчивость к фторхинолонам будет выявлена после начала лечения, из этого режима можно исключить моксифлоксацин и продолжить лечение в варианте BPaL. Если режим BPaL применяется с самого начала или пациента переводят на него позже, продолжительность лечения может быть увеличена до 9 месяцев (39 недель) (с момента начала лечения в режиме BPaLM/BPaL).

Режим BPaL может назначаться пациентам с доказанной устойчивостью к фторхинолонам. При вероятной устойчивости к фторхинолонам (например, при приеме фторхинолонов в течение более 4 недель или тесном контакте с лицом, инфицированном устойчивым к фторхинолонам штаммом) желательно использовать режим BPaLM и продолжать его до появления возможности провести ТЛЧ к фторхинолонам, после чего принять решение о продолжении приема или отмене моксифлоксацина. В ожидании результата ТЛЧ можно начать режим BPaLM, а после подтверждения устойчивости к фторхинолонам исключить из него моксифлоксацин.

Режим BPaLM состоит из четырех компонентов – бедаквилина, претоманида, линезолида и моксифлоксацина. Бедаквилин, линезолид и моксифлоксацин используются как в 9-месячном режиме, так и в длительных режимах лечения МЛУ/РУ-ТБ (см. главы 5 и 6). При назначении режима важно убедиться, что пациенты ранее не принимали бедаквилин, линезолид, претоманид или деламанид в течение более 1 месяца. При продолжительности приема свыше 1 месяца данные режимы могут быть назначены таким пациентам, если будет исключена устойчивость к конкретным препаратам, прием которых проводился в этот период.

Пациенты, находящиеся на режиме BPaLM/BPaL, должны проходить тестирование на начальном этапе и подлежат мониторингу на протяжении всего лечения в соответствии с надлежащими графиками клинико-лабораторных исследований. При наличии возможности важно также вести последующее наблюдение за пациентами на предмет рецидивов в течение 12 месяцев после завершения лечения, включая посев культуры и взятие мазка.