лечение

В настоящее время какие-либо особые изменения режима лечения у пациентов с диабетом отсутствуют; тем не менее у этих пациентов могут присутствовать совокупные риски возникновения клинических осложнений, токсичности и межлекарственных взаимодействий. Во время противотуберкулезного лечения им необходимо тщательно следить за уровнем глюкозы в крови, поскольку такой контроль повышает шансы на выздоровление и снижает вероятность осложнений. Одновременное применение высокодозного метформина и линезолида может увеличивать риск развития лактоацидоза.

Объем данных о дозировке и безопасности оптимальных противотуберкулезных препаратов второго ряда, применяемых во время беременности, невелик. Существуют описания клинических случаев и обсервационные данные, подтверждающие успешное излечение и благополучные исходы беременности у женщин, получавших лечение от МЛУ/ РУ-ТБ во время беременности и в послеродовой период (в том числе в рамках режимов с бедаквилином), однако беременные и лактирующие женщины обычно не участвуют в клинических испытаниях препаратов и программах раннего доступа.

Рекомендации ВОЗ в отношении длительных режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ применимы как к взрослым, так и к детям. В настоящее время возрастные ограничения для применения бедаквилина отсутствуют, поэтому при отсутствии особых противопоказаний его следует назначать детям всех возрастов в составе длительных режимов. Большинство препаратов, используемых в длительных режимах, на протяжении многих лет в аналогичных комбинациях являются частью режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ как у взрослых, так и у детей. Противотуберкулезные препараты второго ряда также выпускаются в детских дозировках.

Как и во всех других программах борьбы с ТБ, при применении режима BPaLM/BPaL чрезвычайно важно активно отслеживать нежелательные реакции, чтобы обеспечить безопасность и свести к минимуму заболеваемость пациентов в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Необходимо составить график мероприятий по мониторингу, действующий в отношении всех пациентов, которые получают лечение в рамках режима BPaLM/BPaL. Следует проводить соответствующую оценку состояния пациентов в начале лечения (в исходной точке), в ходе лечения и после его завершения.

Подробные описания отдельных противотуберкулезных препаратов см. в приложении 2, веб-приложение 1.

Таблица 11.1. Препараты группы А

Классификация препаратов, используемых в режимах лечения МЛУ/РУ-ТБ, была пересмотрена после обновления руководства ВОЗ по лечению ЛУ-ТБ в 2018 г. на основании полученных фактических данных. Противотуберкулезные препараты, которые используются для лечения МЛУ/РУ-ТБ, разделены на группы A, B и C (см. таблицу 6.1) (1). При составлении этой классификации учитывались классы препаратов и степень уверенности в фактических данных относительно их эффективности и безопасности (то есть оптимальное соотношение пользы и риска возможного вреда).

При составлении длительных режимов лечения МЛУ-ТБ рекомендуется руководствоваться поэтапным подходом (таблица 6.1).

При составлении длительных режимов лечения следует учитывать ряд базовых принципов и наиболее актуальные фактические данные о компонентах таких режимов в соответствии с рекомендациями, перечисленными ниже.

► Рекомендация 3.2

► Рекомендация 3.3

При оценке большее значение придавалось таким результатам, как профилактика ранней смерти и передачи ТБ, а меньшее – ресурсам, необходимым для обеспечения доступности АРТ для всех ВИЧ-инфицированных пациентов с МЛУ-ТБ.

Успешное выполнение этой рекомендации будет зависеть от увеличения числа медицинских работников, специально обученных лечению ВИЧ и ЛУ-ТБ, а также от аспектов межлекарственного взаимодействия. Вероятно, потребуется существенное увеличение объемов лечения и его доступности для пациентов, а также дополнительная поддержка для обеспечения приверженности лечению. Необходимость повышения интеграции лечения пациентов с ВИЧ и ТБ в целях эффективного ведения пациентов, оперативной оценки нежелательных реакций и контроля за пациентами на всем протяжении лечения потребует дополнительных ресурсов.