лечение

Национальный экспертный комитет или техническая рабочая группа по МЛУ-ТБ (консилиум или эквивалентная ему структура в рамках НПТ) как можно раньше начнет оказывать помощь поставщикам услуг здравоохранения в целях:

Необходимо повышать качество данных пациентов за счет использования стандартизованных переменных, таких как информация о спектрах ТЛЧ, назначенном лечении, результатах лечения и нежелательных реакциях на препараты. Сбор этих сведений и их практическая составляющая чрезвычайно важны при подготовке будущих рекомендаций, основанных на фактических данных, особенно если учесть отсутствие РКИ, посвященных ведению ЛУ-ТБ (126).

НПТ и другие поставщики медицинских услуг нуждаются в выполнении предварительных расчетов для определения числа пациентов, у которых имеются показания для коротких и длительных режимов лечения МЛУ-ТБ, соответствующего пересмотра бюджета и направления заявок на препараты с учетом имеющегося запаса препаратов.

Необходимо пересмотреть порядок управления цепочкой поставок и условия хранения фармацевтической продукции, чтобы гарантировать своевременный заказ противотуберкулезных препаратов и их надлежащий учет, не допускающий ни затоваренности складов, ни нехватки лекарственных средств. НПТ должна обеспечить бесперебойные поставки противотуберкулезных препаратов за счет надлежащего учета, планирования и тщательного ежеквартального контроля, внедрив эффективную систему раннего оповещения для предотвращения полного расходования запасов и, как следствие, перерывов в лечении.

В ноябре 2020 г. ГПТБ ВОЗ провела онлайн-консультацию и представила новые определения результатов лечения ТБ, одинаковые для ЛЧ-ТБ и ЛУ-ТБ (150, 151).

При обновлении определений ВОЗ руководствовалась следующими принципами:

На фоне более широкого применения новых и перепрофилированных препаратов в комбинации с режимами лечения МЛУ-ТБ значительно выросла значимость такого механизма, как аМБЛ. АМБЛ предусматривает проведение активной и систематической оценки состояния пациентов, получающих лечение МЛУ-ТБ, на клиническом и лабораторном уровнях для выявления и контроля предполагаемых или подтвержденных проявлений токсичности препаратов и уведомления о них (18).

Мониторинг ответа на лечение осуществляется на ежемесячной основе путем микроскопии мазка и посева мокроты, которые рекомендуется выполнять с одинаковой периодичностью. С помощью ежемесячного посева можно более эффективно выявлять пациентов с подлинно положительным бактериологическим статусом по сравнению с одной лишь микроскопией мазка мокроты. Помимо этого, данная мера способствует сокращению доли пациентов с ложноотрицательными результатами.

Показатели безопасности некоторых препаратов при совместном применении в составе длительного режима лечения могут вызывать вопросы. Необходимо обеспечивать активный фармаконадзор и надлежащую борьбу с нежелательными реакциями, а также предотвращать осложнения, вызванные межлекарственными взаимодействиями.

Лекарственно-устойчивый туберкулезный менингит и туберкулемы головного мозга

Туберкулезное поражение ЦНС связано с рядом дополнительных проблем. Например, концентрация некоторых препаратов в ЦНС может быть снижена по причине их плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер. Следовательно, препараты необходимо подбирать на основе не только чувствительности к ним, но и их способности проникать конкретно в ЦНС. Следует использовать препараты с хорошей способностью к проникновению в ЦНС.

Принимая во внимание высокий риск нежелательных исходов, включая рецидивы, при тяжелом внелегочном ТБ длительный режим может оказаться более предпочтительным. Общей чертой всех подобных случаев является распространение M. tuberculosis с кровотоком. Тяжелый внелегочный ТБ сопровождается поражением нескольких органов и потенциально приводит к развитию полиорганной недостаточности.