الكتيبات التنفيذية

اختبار التوبركولين الجلدي هو طريقة لاكتشاف عدوى السل تنطوي على حقن المُشْتَقِّ البروتيني المنقَّى داخل الأدمة. ويؤدي التعرض السابق إلى تفاعل فرط حساسية موضعي متأخر خلال 24-72 ساعة (6). ويظهر التفاعل في صورة تصلُّب واضح في موضع الحقن. ويشير فقط إلى الحساسية المفرطة لبروتينات عصيات السل نتيجة الإصابة بالمتفطرة السُّلية أو التطعيم بلقاح عُصية كالميت غيران. ولا يشير اختبار التوبركولين الجلدي الإيجابي إلى وجود داء السل أو نطاق الإصابة به. وعادة ما يكون التفاعل بعد التطعيم السابق بلقاح عُصية كالميت غيران أضعف من التفاعل مع العدوى الطبيعية، وسيظل إيجابيًّا عدةَ سنوات بعد ذلك.

يمكن استخدام اختبار التوبركولين الجلدي ومقايسة إطلاق إنترفيرون-غاما لاختبار عدوى السل. ويستفيد الأشخاص المتعايشون مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين يتلقون العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ومنهم المراهقون والأطفال)، من العلاج الوقائي للسل، بغضِّ النظر عمَّا إذا كانت نتيجة اختبار عدوى السل لديهم إيجابية أو سلبية. وثبت أن المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين لا يتلقون العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية والذين كانت نتيجة اختبار عدوى السل لديهم إيجابية، يستفيدون من العلاج الوقائي للسل أكثر من أولئك الذين كانت نتيجة اختباراتهم سلبية (49).

ينبغي تحرِّي الأطفال والمراهقين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، لاكتشاف إصابتهم بداء السل في كل زيارة إلى مرفق صحي أو اتصال مع عامل صحي، باستخدام أسئلة التحري القياسية، في إطار الرعاية السريرية الروتينية (انظر الفصل الثاني). ومن غير المحتمل أن يعاني الذين لا تظهر عليهم أي أعراض في الاستبيان من داء السل، ويجب إعطاؤهم العلاج الوقائي للسل، بغضِّ النظر عن حالة تلقِّيهم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.

جرى التوسُّع في الفئات المستهدفة بالعلاج الوقائي للسل، وفقًا للمبادئ التوجيهية المحدَّثة والموحَّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن التدبير العلاجي البرنامجي لعام 2018 (61) والإصدارات اللاحقة، لتضم المخالطين المنزليين غير المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري الذين تبلغ أعمارهم 5 أعوام فأكثر. وفي هذه الفئة المستهدفة، قد يُستخدَم تأكيد عدوى السل باستخدام اختبار التوبركولين الجلدي أو مقايسة إطلاق إنترفيرون-غاما، أو يمكن استخدام غياب أي من أعراض السل وغياب النتائج الشاذة في تصوير الصدر بالأشعة السينية لاستبعاد داء السل قبل بدء العلاج الوقائي للسل (28).

عادة ما يُحدَّد الأطفال الأقل من 5 أعوام، الذين هم من المخالطين المنزليين لشخص مصاب بالسل المزمن المؤكَّد بالفحص الميكروبيولوجي، من خلال استقصاء المخالطين أو الزيارات إلى مرافق الرعاية الصحية. وينبغي إخضاعهم للتحري للتعرف على أعراض السل (السعال الحالي أو الحُمى، أو عدم الأكل جيدًا أو فقدان الشهية أو خسارة الوزن، أو فشل النمو أو الإجهاد، أو انخفاض القدرة على اللعب أو انخفاض النشاط). وينبغي تقييم أي شخص يعاني من هذه الأعراض لاكتشاف داء السل، بينما يجب إعطاء اللقاح الوقائي للسل لأولئك الذين لا تظهر عليهم الأعراض.

من المهم استبعاد الإصابة بداء السل قبل البدء في إعطاء العلاج الوقائي للسل. ويُوصَى بتطبيق خوارزمية سريرية تستند إلى تحري أعراض السل، وتاريخ المخالطة لمصاب بالسل، وحالة فيروس العوز المناعي البشري، ونتائج اختبار عدوى السل، والنتائج الشاذة في تصوير الصدر بالأشعة السينية (15). ويوضح الشكل 4.3 خوارزمية قابلة للتطبيق على الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 أعوام المصابين بفيروس العوز المناعي البشري وغير المصابين به، والأطفال والمراهقين الذين تبلغ أعمارهم 5 أعوام فأكثر.

الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 أعوام من المخالطين المنزليين لمصابين بالسل المؤكَّد بالفحص البكتريولوجي، معرضون لخطر أعلى كثيرًا لاكتساب عدوى السل والتطور سريعًا إلى داء السل. ويواجه الأطفال الذين تقل أعمارهم عن عامين مخاطر مرتفعة على وجه خاص للإصابة بأشكال وخيمة ومنتشرة من السل، مع مخاطر مرتفعة للغاية للمراضة والوفيات. ويُوصَى بشدة باستخدام العلاج الوقائي للسل في صفوف جميع الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 أعوام من المخالطين المنزليين لمرضى السل، فورَ استبعاد الإصابة بداء السل.

تزيد احتمالات إصابة الأطفال والمراهقين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري بداء السل بمقدار 8 أضعاف إلى 20 ضعفًا مقارنةً بأولئك الذين لا يحملون عدوى فيروس العوز المناعي البشري، ويجب إعطاؤهم الأولوية في التقييم المنهجي والعلاج الوقائي للسل في جميع السياقات (15، 46). وعلى الرغم من التقدم الكبير المحرز في إتاحة العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية وفعاليته، فإن السل هو السبب الأكثر شيوعًا في الوفيات المرتبطة بمتلازمة نقص المناعة المكتسبة (الإيدز) في جميع أنحاء العالم (47).

تحدد المبادئ التوجيهية الموحَّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل (28) والدليل التشغيلي لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل (15) فئتين واسعتين من الأطفال والمراهقين المعرضين للخطر، الذين ينبغي إخضاعهم للتقييم المنهجي لتحديد مدى أهليتهم لتلقِّي العلاج الوقائي للسل، هما:

تُعَرَّف عدوى السل (التي كانت تُسمى في السابق عدوى السل الكامنة) بأنها “حالة من الاستجابة المناعية المستمرة للتحفيز بواسطة مستضدات المتفطرة السُّلية من دون دليل على وجود داء السل” (15). ويبلغ عدد الأشخاص في جميع أنحاء العالم الذين تشير التقديرات إلى إصابتهم بالمتفطرة السُّلية 1.7 مليار شخص. وعلاوة على ذلك، تشير التقديرات إلى اكتساب 7.5 ملايين طفل تقل أعمارهم عن 15 عامًا عدوى السل كل عام (11).