الأطفال والمراهقين

ينبغي مراجعة حالة الأطفال والمراهقين كل شهر لمن يتبعون نظامًا علاجيًّا مدته 3 أشهر (مثل الأيزونيازيد والريفامبيسين يوميًّا مدة 3 أشهر أو الأيزونيازيد والريفابينتين أسبوعيًّا مدة 3 أشهر)، أو كل شهرين لمن يتبعون نظامًا علاجيًّا مدته 6 أشهر (مثل الأيزونيازيد يوميًّا مدة 6 أشهر)، أو العلاج الوقائي للسل المقاوِم للأدوية، وتُجرى المراجعة من الناحية المثالية في مرفق للرعاية الصحية أو بواسطة داعمي العلاج (انظر القسم 4.6)، أو باستخدام أدوات رقمية مثل العلاج المدعوم بالفيديو (69).

يواجه المخالطون المنزليون لأشخاص مصابين بالسل المقاوِم للأدوية المتعددة أو المقاومة الأحادية للأيزونيازيد مخاطر أعلى لاكتساب عدوى السل مقارنةً بالمخالطين المتعرضين لأشخاص مصابين بالسل الحساس للأدوية. ولا يختلف خطر تفاقم الحالة إلى داء السل بين المخالطين في كل من الفئتين (67). وقد أفادت الدراسات بانخفاض بنحو %90 في معدل الإصابة بالسل المقاوِم للأدوية المتعددة مع تلقِّي العلاج الوقائي للسل بعد حالة تعرض معروفة (68).

حللت فرقة العمل التابعة لمنظمة الصحة العالمية المعنية بالحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية، البيِّنات المتاحة من التجارب السريرية على الريفابينتين، واقترحت جرعة مبسطة لشرائح الوزن المختلفة للخضوع للنظام العلاجي المتمثل في الأيزونيازيد والريفابينتين أسبوعيًّا مدة 3 أشهر، والنظام العلاجي المتمثل في الأيزونيازيد والريفابينتين يوميًّا مدة شهر واحد من أجل المبادئ التوجيهية الموحَّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن السل لعام 2020. الوحدة الأولى: الوقاية - العلاج الوقائي للسل (28).

يتوقف اختيار النظام العلاجي الخاص بالعلاج الوقائي للسل على عمر الطفل، وحالته فيما يتعلق بفيروس العوز المناعي البشري والعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، ومدى توافر تركيبات مناسبة (ملائمة للأطفال) والقدرة على تحمُّل تكلفتها. وينبغي توخي الحذر عند وصف النظم العلاجية التي تحتوي على الريفامبيسين والريفابينتين للأطفال والمراهقين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين يتلقون العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، بسبب التفاعلات المحتملة بين الأدوية (انظر القسم 1.7 والجدولين 2.7 و3.7).

توصي المنظمة باستخدام خيارات العلاج الوقائي للسل الآتية في الأطفال والمراهقين:

• الأيزونيازيد يوميًّا مدة 6 أشهر أو 9 أشهر (لجميع الأعمار)؛ 
• أو الأيزونيازيد والريفابينتين أسبوعيًّا مدة 3 أشهر (عامان فأكثر)؛
• أو الأيزونيازيد والريفامبيسين يوميًّا مدة 3 أشهر (جميع الأعمار).

ويمكن تقديم الأيزونيازيد والريفابينتين يوميًّا مدة شهر واحد (13 عامًا فأكثر) أو الريفامبيسين يوميًّا مدة 4 أشهر (جميع الأعمار) بوصفه نظامًا علاجيًّا بديلًا.

مقايسة إطلاق إنترفيرون-غاما هي اختبار دم كامل يمكن أن يساعد على تشخيص عدوى المتفطرة السُّلية. وعلى غرار اختبار التوبركولين الجلدي، لا تفرق مقايسة إطلاق إنترفيرون-غاما بين عدوى السل وداء السل. وتقيس المقايسة الاستجابة المناعية الخلوية للمصابين بعدوى السل. وتصبح الخلايا اللمفية المعروفة باسم الخلايا التائية (T cells) لدى المصابين بالعدوى حساسة للسل، وتستجيب للتحفيز بالبِبْتِيدَات التي تحاكي تلك التي يُعبَّر عنها ببكتيريا السل عن طريق إفراز سيتوكين يسمى إنترفيرون-غاما.

اختبار التوبركولين الجلدي هو طريقة لاكتشاف عدوى السل تنطوي على حقن المُشْتَقِّ البروتيني المنقَّى داخل الأدمة. ويؤدي التعرض السابق إلى تفاعل فرط حساسية موضعي متأخر خلال 24-72 ساعة (6). ويظهر التفاعل في صورة تصلُّب واضح في موضع الحقن. ويشير فقط إلى الحساسية المفرطة لبروتينات عصيات السل نتيجة الإصابة بالمتفطرة السُّلية أو التطعيم بلقاح عُصية كالميت غيران. ولا يشير اختبار التوبركولين الجلدي الإيجابي إلى وجود داء السل أو نطاق الإصابة به. وعادة ما يكون التفاعل بعد التطعيم السابق بلقاح عُصية كالميت غيران أضعف من التفاعل مع العدوى الطبيعية، وسيظل إيجابيًّا عدةَ سنوات بعد ذلك.

يمكن استخدام اختبار التوبركولين الجلدي ومقايسة إطلاق إنترفيرون-غاما لاختبار عدوى السل. ويستفيد الأشخاص المتعايشون مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين يتلقون العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (ومنهم المراهقون والأطفال)، من العلاج الوقائي للسل، بغضِّ النظر عمَّا إذا كانت نتيجة اختبار عدوى السل لديهم إيجابية أو سلبية. وثبت أن المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، الذين لا يتلقون العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية والذين كانت نتيجة اختبار عدوى السل لديهم إيجابية، يستفيدون من العلاج الوقائي للسل أكثر من أولئك الذين كانت نتيجة اختباراتهم سلبية (49).

ينبغي تحرِّي الأطفال والمراهقين المتعايشين مع فيروس العوز المناعي البشري، لاكتشاف إصابتهم بداء السل في كل زيارة إلى مرفق صحي أو اتصال مع عامل صحي، باستخدام أسئلة التحري القياسية، في إطار الرعاية السريرية الروتينية (انظر الفصل الثاني). ومن غير المحتمل أن يعاني الذين لا تظهر عليهم أي أعراض في الاستبيان من داء السل، ويجب إعطاؤهم العلاج الوقائي للسل، بغضِّ النظر عن حالة تلقِّيهم العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.

جرى التوسُّع في الفئات المستهدفة بالعلاج الوقائي للسل، وفقًا للمبادئ التوجيهية المحدَّثة والموحَّدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن التدبير العلاجي البرنامجي لعام 2018 (61) والإصدارات اللاحقة، لتضم المخالطين المنزليين غير المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري الذين تبلغ أعمارهم 5 أعوام فأكثر. وفي هذه الفئة المستهدفة، قد يُستخدَم تأكيد عدوى السل باستخدام اختبار التوبركولين الجلدي أو مقايسة إطلاق إنترفيرون-غاما، أو يمكن استخدام غياب أي من أعراض السل وغياب النتائج الشاذة في تصوير الصدر بالأشعة السينية لاستبعاد داء السل قبل بدء العلاج الوقائي للسل (28).