Reacción
En noviembre del 2020, el Programa Mundial sobre Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud convocó una consulta en línea y publicó nuevas definiciones de los resultados del tratamiento para la TB, que eran iguales para la TB-DS y la TB-DR (150, 151).
Los principios que orientaron la actualización de las definiciones fueron los siguientes:
El seguimiento de la respuesta al tratamiento debe basarse en la baciloscopia de esputo mensual, así como en el cultivo, idealmente con la misma frecuencia. El cultivo mensual aumentó la detección de pacientes con un resultado bacteriológico positivo verdadero en comparación con la baciloscopia por sí sola; además, redujo la proporción de pacientes con un resultado negativo falso.
Cuando la TB afecta el SNC, ocasiona varios problemas adicionales. Por ejemplo, las concentraciones de algunos fármacos en el SNC pueden ser bajas debido a su escasa penetración a través de la barrera hematoencefálica. Por ello, los fármacos deben seleccionarse sobre la base tanto de la sensibilidad como de la penetración específica en el SNC; se deben usar medicamentos con una alta penetración.
En los casos de TB extrapulmonar grave puede ser más adecuado un esquema alargado debido al alto riesgo de resultados negativos, entre ellos la recaída. Todos estos casos tienen en común la diseminación hemática de M. tuberculosis. La TB extrapulmonar grave se asocia con la afección de varios órganos, lo que puede llevar a insuficiencia multiorgánica.
En la actualidad, no hay cambios específicos para los pacientes con diabetes; sin embargo, esos pacientes pueden presentar factores de riesgo acumulativos de complicaciones clínicas, toxicidades e interacciones medicamentosas. Se considera esencial un buen control de la glucemia durante el tratamiento contra la TB, porque dicho control optimiza las probabilidades de curación y reduce las complicaciones. El uso concomitante de metformina en dosis altas y linezolid puede aumentar el riesgo de acidosis láctica.
En general, son escasos los datos sobre posología y seguridad para fundamentar el uso óptimo de los medicamentos de segunda línea contra la TB durante el embarazo. Ha habido informes de casos y datos observacionales que refieren resultados exitosos del tratamiento y del embarazo en las mujeres que recibieron tratamiento contra la TB-RR/MDR durante el embarazo y el puerperio, (incluidos los esquemas con bedaquilina), pero por lo general se excluye a las mujeres durante el embarazo y la lactancia de los ensayos clínicos de medicamentos y los programas de acceso temprano.
Las recomendaciones de la OMS sobre los esquemas alargados para la TB-MDR se aplican tanto a la población infantil como a la adulta. Actualmente no hay una restricción para el uso de bedaquilina por razones de edad, por lo que la población infantil de todas las edades debe recibirla en los esquemas alargados, a menos que haya una contraindicación específica. La mayoría de los medicamentos que se usan en los esquemas alargados han formado parte de los esquemas contra la TB-RR/MDR durante muchos años, en combinaciones similares, tanto para la población adulta como para la infantil.
El diseño de los esquemas alargados contra la TB-MDR sigue un enfoque gradual (cuadro 6.1).
Al diseñar los esquemas alargados, es necesario respetar varios principios básicos, de conformidad con la mejor evidencia disponible sobre la composición de los esquemas, según las recomendaciones siguientes.
