Manuales operativos

La introducción de los esquemas acortados y alargados para la TB-MDR conlleva una serie de pasos, los mismos que se necesitan cuando un PNT introduce un nuevo componente para el tratamiento de la TB-MDR. En este capítulo se resumen algunas consideraciones fundamentales para dichos pasos.

En cuanto a la infección por el VIH, en el 2011 se formuló una recomendación específica sobre el uso del tratamiento antirretroviral en todos los pacientes con infección por el VIH y TB-DR concomitantes (68, 115):

Los corticoesteroides se han utilizado como auxiliares en el tratamiento de las consecuencias intensas y graves de la TB, como la TB miliar, la insuficiencia respiratoria, la afección del sistema nervioso central y la pericarditis.

En la actualización de las directrices de la OMS para el tratamiento de la TB farmacosensible y la atención al paciente del 2017 se formularon las siguientes recomendaciones (2, 130):

El tratamiento quirúrgico se ha empleado para los pacientes con TB desde antes del advenimiento de la quimioterapia antibacteriana. Ante la difícil perspectiva de que cada vez más casos de TB multirresistente o extensamente resistente (TB-MDR/XDR) sean prácticamente intratables con todos los esquemas farmacológicos o corran el riesgo de secuelas graves, se está reevaluando el papel del tratamiento quirúrgico como un medio para reducir la cantidad de tejido pulmonar con una afectación intratable y la cantidad de bacterias presentes.

El seguimiento clínico de los pacientes que reciben tratamiento para la TB-Hr se basa en principios similares a los que se aplican a otros esquemas de primera línea para la TB. La vigilancia bacteriológica del esputo por lo general sigue el mismo calendario que la de la TB farmacosensible, con baciloscopia de esputo a los 2, 5 y 6 meses. Sin embargo, es conveniente realizar un cultivo junto con las baciloscopias (o al menos en el último mes de tratamiento) para comprobar si apareció alguna resistencia adicional, en particular a la rifampicina.

Los esquemas recomendados para el tratamiento de la TB-Hr no se dividen en una fase intensiva y una fase de continuación. Esto simplifica la administración y el seguimiento del tratamiento. El tratamiento se administra diariamente, y debe evitarse la administración intermitente. Hay que considerar las medidas pertinentes para apoyar la adhesión, como el apoyo social y el uso de tecnologías digitales, a fin de promover un resultado favorable del tratamiento (19).

La duración del tratamiento para la TB-Hr se debe a la necesidad de completar 6 meses con un esquema que contenga una fluoroquinolona. Esto implica que, cuando se diagnostica TB-Hr después de iniciar un esquema para tratar la TB farmacosensible, los medicamentos acompañantes (HRZE) terminarían por administrarse durante más de 6 meses.

El esquema para la TB-Hr se recomienda una vez que se haya confirmado la resistencia a la isoniacida y se haya descartado la resistencia a la rifampicina. La resistencia a la rifampicina se debe descartar mediante pruebas moleculares rápidas (por ejemplo, Xpert® MTB/RIF) antes de administrar levofloxacina, para evitar el tratamiento inadvertido de la TB-RR/MDR con un esquema que no sea adecuado. En condiciones ideales, también se realiza una prueba rápida de sensibilidad a las fluoroquinolonas y la pirazinamida.

Esta sección se refiere a un esquema terapéutico contra la TB sensible a la rifampicina y resistente a la isoniacida (TB-Hr) que tiene una duración de 6 meses y en el que se utilizan fármacos orales.

La OMS publicó su primera orientación basada en la evidencia para el tratamiento de la TB-Hr según el método GRADE en el 2018 (1). La orientación se basa en estas dos recomendaciones: