Reacción
Se debe proponer un esquema terapéutico alargado sobre todo cuando no se pueda usar el esquema de BPaLM/BPaL o el esquema totalmente oral de 9 meses. En el capítulo 4 y el capítulo 5 se comentan los criterios de selección para dichos esquemas acortados.
Se prevé emplear un esquema alargado en los siguientes casos:
La composición de los esquemas alargados (de 18-20 meses) se basa en la agrupación de medicamentos cuyo uso se recomienda para estos esquemas en función del perfil de farmacorresistencia (cuadro 6.1).
A continuación, se describen las dos variantes del esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/ MDR recomendado por la OMS en el 2022 (1).
En los entornos donde aún no se cuente con el esquema de 6 meses para la TB-RR/MDR o todavía no sea factible su introducción, o si los pacientes no cumplen con los requisitos, un esquema totalmente oral de 9 meses puede ser útil en algunos pacientes con TB-RR/MDR. Es necesario tener en cuenta varios criterios de selección para este esquema, además de otras consideraciones respecto al uso de linezolid en lugar de etionamida.
En esta sección se analiza un esquema terapéutico para la TB-RR/MDR con una duración mínima de 9 meses que utiliza fármacos orales. La recomendación de las directrices actualizadas del 2022 es la siguiente (1):
Recomendación 2.1. La OMS sugiere utilizar el esquema totalmente oral de 9 meses en lugar de esquemas alargados (18 meses) en pacientes con TB-RR/MDR y en los que se haya descartado la resistencia a las fluoroquinolonas.
(Recomendación condicional, grado muy bajo de certeza en la evidencia)
El grupo de elaboración de las directrices tomó en cuenta los siguientes análisis por subgrupos al ponderar los criterios de selección para el esquema de BPaLM/BPaL: edad, resultado de la baciloscopia, consumo de tabaco, infección por el VIH y antecedentes de TB. El grupo de elaboración de las directrices también tomó en cuenta los criterios de selección estipulados en cada uno de los ensayos. A continuación se resumen las observaciones resultantes respecto a la prescripción del esquema de BPaLM/BPaL.
Durante la reunión del grupo de elaboración de las directrices se reconocieron y se comentaron las ligeras diferencias en la duración del tratamiento entre los esquemas de BPaLM y BPaL, según lo estudiado en los ensayos TB-PRACTECAL y ZeNix, y el grupo sugirió uniformar la duración del tratamiento con BPaLM a 6 meses (26 semanas) en la implementación programática. En cuanto al esquema de BPaL, se sugirió la posibilidad de extenderlo hasta un total de 9 meses (39 semanas) si los cultivos de esputo son positivos entre los 4 y los 6 meses.
Se recomienda firmemente realizar pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas en las personas con TB-RR/MDR. Si bien no deben retrasar el inicio del esquema de BPaLM, los resultados de la prueba deben orientar la decisión sobre si se puede mantener la moxifloxacina del esquema o se debe eliminar: en casos de resistencia documentada a las fluoroquinolonas, se iniciaría o se mantendría el esquema de BPaL sin moxifloxacina. Se pueden ofrecer los esquemas de BPaLM o BPaL a los pacientes con TB-RR/MDR en los siguientes casos:
En esta sección se analiza el nuevo esquema corto de 6 meses (o 26 semanas) de tratamiento para la TB-RR/MDR: el esquema de bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacina (BPaLM). Dicho esquema debe ser la opción inicial para todos los pacientes con diagnóstico de TB-RR/MDR que cumplan los criterios de selección. La recomendación en las directrices actualizadas de la OMS del 2022 es la siguiente: