Reacción
La enfermedad por TB extensa (o avanzada) en la población adulta se define como la presencia de enfermedad cavitaria bilateral o daño extenso del parénquima pulmonar en la radiografía de tórax. En menores de 15 años, la enfermedad extensa (o avanzada) suele definirse por la presencia de cavernas o afección bilateral en la radiografía de tórax (véase arriba lo relativo a la enfermedad por TB grave y no grave en la población infantil).
Los datos sobre posología y seguridad para fundamentar el uso óptimo de los medicamentos de segunda línea contra la TB durante el embarazo son escasos en general. Ha habido informes de casos y datos observacionales que señalan los resultados exitosos del tratamiento y del embarazo en mujeres que recibieron tratamiento para la TB-RR/MDR (incluidos los esquemas con bedaquilina) en el embarazo y el puerperio, pero en los ensayos clínicos sobre los medicamentos y en los programas de acceso temprano suele excluirse a las mujeres durante el embarazo y la lactancia.
Con excepción de la bedaquilina, los medicamentos que integran el esquema totalmente oral de 9 meses han formado parte de los esquemas para la TB-RR/MDR durante muchos años, en combinaciones similares, tanto para la población adulta como para la población infantil. Se han descrito ampliamente las reacciones adversas asociadas a los medicamentos, y se han establecido las dosis (véase el anexo). Ya hay formulaciones pediátricas de todos los medicamentos de segunda línea, las cuales se deben proporcionar a la población infantil siempre que sea posible.
El esquema totalmente oral de 9 meses para la TB-RR/MDR se debe aplicar como una combinación estandarizada. No es recomendable cambiar la composición del esquema ni la duración de la fase inicial o de continuación, salvo por las siguientes excepciones:
Las dosis de todos los medicamentos que integran ambas variantes del esquema totalmente oral de 9 meses se describen en el anexo. Con excepción de la bedaquilina, los demás medicamentos se administran una vez al día, 7 días a la semana. En el esquema de 9 meses, al principio la bedaquilina se administra diariamente, como una dosis de carga más alta durante las primeras 2 semanas, seguida de una dosis de mantenimiento más baja 3 días a la semana (con un intervalo mínimo de 48 horas entre dosis) a partir de ese momento.
En cuanto a la elección de una fluoroquinolona, en el esquema totalmente oral de 9 meses se puede usar levofloxacina o moxifloxacina, porque han demostrado una eficacia similar para tratar la TB-RR/ MDR. Aunque la levofloxacina implica un mayor número de comprimidos, a menudo se prefiere porque la moxifloxacina se asocia con un mayor riesgo de prolongación del intervalo QT (49). La prolongación del intervalo QT intensa y de importancia clínica es relativamente poco frecuente en los pacientes que reciben los esquemas totalmente orales de 9 meses.
En la variante con linezolid, se inicia el tratamiento con bedaquilina, linezolid, levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etambutol, isoniacida (dosis alta) y pirazinamida. El linezolid solo se administra durante los primeros 2 meses de tratamiento. El seguimiento clínico y hematológico es crucial para detectar en fase temprana los eventos adversos asociados al linezolid, en particular los trastornos sanguíneos, como disminución repentina o considerable de la hemoglobina, los neutrófilos o las plaquetas.
En la variante con etionamida, se inicia el tratamiento con bedaquilina, levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etionamida, etambutol, isoniacida (dosis alta) y pirazinamida. Los siete medicamentos se administran durante 4 meses, con la posibilidad de extenderse a 6 meses si el esputo del paciente sigue siendo bacteriológicamente positivo al final del cuarto mes de tratamiento. La etionamida y la isoniacida en dosis alta se omiten después de 4 o 6 meses, según la decisión de extender el tratamiento en función del resultado de la baciloscopia a los 4 meses de tratamiento.
Debido al riesgo de mielosupresión asociado incluso con exposiciones relativamente breves al linezolid, la evaluación de la hemoglobina, los neutrófilos y las plaquetas antes del tratamiento es fundamental en los pacientes a quienes se proponga el tratamiento con un esquema que contenga linezolid. La anemia grave en los pacientes con TB es un importante factor de riesgo de malos resultados del tratamiento (48), y los pacientes con una concentración baja de hemoglobina al inicio pueden correr el riesgo de toxicidad hematológica grave secundaria al linezolid.
El esquema totalmente oral de 9 meses no es adecuado para el tratamiento de pacientes con TB pre-XDR o TB-XDR. Tampoco es adecuado para tratar la TB-RR/MDR en la que están presentes mutaciones tanto en inhA como en katG. Se recomienda enviar muestras para realizar pruebas de sensibilidad, cuando menos a las fluoroquinolonas, antes de iniciar este esquema. En los entornos donde no haya acceso al cartucho Xpert® MTB-XDR, se puede utilizar una prueba con sonda lineal (MTBDRplus) para detectar las dos mutaciones más comunes que confieren resistencia a la isoniacida.