Tratamiento

La única experiencia con estos nuevos esquemas proviene de dos ensayos clínicos. Por lo tanto, se sugiere que la implementación programática se ajuste a dicha experiencia. La atención idónea de los eventos adversos puede requerir que se reduzca la dosis o se suspenda la administración de alguno de los componentes del esquema. Sin embargo, el esquema de BPaLM/BPaL se ha estudiado como un tratamiento estandarizado. Modificar el esquema al suspender antes de tiempo o sustituir cualquiera de los medicamentos que lo integran puede ocasionar un resultado desfavorable.

El linezolid es, con mucho, el fármaco más tóxico de los esquemas de BPaLM y BPaL. Es necesario un seguimiento estricto y, a veces, una estrategia de mitigación para reducir los efectos adversos. Aunque es preferible continuar el linezolid en la dosis completa durante todo el tratamiento, si aparece toxicidad importante se puede reducir la dosis de linezolid a 300 mg, o suspenderlo y reiniciarlo cuando sea posible. En general, se deben tomar las siguientes medidas ante las toxicidades comunes asociadas con el linezolid:

Los pacientes con TB sensible a las fluoroquinolonas pueden comenzar con el esquema de BPaLM durante 6 meses (26 semanas). En el caso de que se detecte resistencia a las fluoroquinolonas después del inicio del tratamiento, se puede suspender la moxifloxacina y continuar el esquema como BPaL. Cuando se emplea el esquema de BPaL desde el principio o se cambia a BPaL, este se puede extender hasta un total de 9 meses (39 semanas), que se cuentan desde el inicio del tratamiento con el esquema de BPaLM o BPaL.

El esquema de BPaL se puede prescribir en aquellos casos en los que se haya demostrado resistencia a las fluoroquinolonas. En los casos de posible resistencia a las fluoroquinolonas (por ejemplo, antecedentes de uso de fluoroquinolonas durante más de 4 semanas o contacto estrecho con una persona infectada por una cepa resistente a las fluoroquinolonas), es preferible usar el esquema de BPaLM en tanto se tienen las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas, para decidir si se debe continuar con la moxifloxacina o no.

Anexo 1 en la web. Tuberculosis medicines – information sheets [medicamentos contra la TB. Hojas informativas]

Anexo 2 en la web. Management of adverse events in MDR/RR-TB treatment [manejo de los eventos adversos en el tratamiento de la TB-RR/MDR]

Será necesario revisar los documentos de política y operativos que rigen los principales componentes del programa. Entre esos documentos figuran el plan estratégico nacional para el control de la TB, las directrices y algoritmos de tratamiento, los algoritmos de diagnóstico, la lista de medicamentos esenciales, la regulación (por ejemplo, para la importación de clofazimina y pretomanid), los pedidos de medicamentos y el material de capacitación. En condiciones ideales, el tipo de esquema utilizado por el paciente se indicaría en el registro y podría resumirse para la notificación.

Un comité nacional de expertos o un grupo de trabajo técnico sobre la TB-MDR (el consejo o su estructura equivalente dentro del PNT) deberá ayudar lo antes posible a los prestadores de servicios de salud para lo siguiente:

Es necesario mejorar la calidad de los datos de los pacientes mediante el uso de variables estandarizadas, como la información sobre las pautas de las pruebas de sensibilidad a fármacos, el tratamiento prescrito, los resultados del tratamiento y las reacciones adversas a los medicamentos.

El PNT y otros prestadores de servicios de salud necesitan estimaciones para determinar el número de pacientes con TB-RR/MDR que reúnen los requisitos para recibir los esquemas acortados y alargados para la TB-MDR, modificar el presupuesto en consecuencia y presentar los correspondientes pedidos de medicamentos, teniendo en cuenta las existencias disponibles. Estas estimaciones de los pacientes con TB-RR/MDR que probablemente se incorporen se basan en las tendencias actuales de notificación y en el aumento previsto, de conformidad con los planes nacionales y subnacionales.

Deben examinarse la gestión de la cadena de suministro y las condiciones de almacenamiento de los productos farmacéuticos, para asegurar que los pedidos de medicamentos contra la TB se hagan de manera oportuna y se cuantifiquen correctamente, con objeto de evitar el exceso o la escasez de existencias.