Tratamiento

La población infantil se excluyó de los ensayos Nix-TB, ZeNix (0-13 años) y TB-PRACTECAL (0-14 años); por tal razón, no se pudo realizar ningún análisis específico para este subgrupo de pacientes. Aunque la bedaquilina, el linezolid y las fluoroquinolonas se han utilizado para tratar la TB-RR/MDR en la población infantil, no hay datos sobre el uso de pretomanid en este subgrupo y se necesitan estudios adicionales para ampliar el uso de BPaLM/BPaL a la población infantil. Se recomienda considerar el esquema terapéutico de 9 meses en menores de 14 años con TB-RR/MDR pulmonar.

En algunos pacientes puede ser necesario suspender el esquema de BPaLM/BPaL. En tales casos, es necesario evaluar a los pacientes y cambiar el tratamiento por un esquema alargado individualizado, según las directrices de la OMS para el diseño de esquemas basado en la agrupación de los medicamentos por prioridades. Las situaciones más comunes en las que puede suspenderse el esquema son el fracaso del tratamiento, la imposibilidad de usar linezolid durante el tiempo suficiente debido a los efectos adversos ya mencionados o un embarazo durante el tratamiento.

La única experiencia con estos nuevos esquemas proviene de dos ensayos clínicos. Por lo tanto, se sugiere que la implementación programática se ajuste a dicha experiencia. La atención idónea de los eventos adversos puede requerir que se reduzca la dosis o se suspenda la administración de alguno de los componentes del esquema. Sin embargo, el esquema de BPaLM/BPaL se ha estudiado como un tratamiento estandarizado. Modificar el esquema al suspender antes de tiempo o sustituir cualquiera de los medicamentos que lo integran puede ocasionar un resultado desfavorable.

El linezolid es, con mucho, el fármaco más tóxico de los esquemas de BPaLM y BPaL. Es necesario un seguimiento estricto y, a veces, una estrategia de mitigación para reducir los efectos adversos. Aunque es preferible continuar el linezolid en la dosis completa durante todo el tratamiento, si aparece toxicidad importante se puede reducir la dosis de linezolid a 300 mg, o suspenderlo y reiniciarlo cuando sea posible. En general, se deben tomar las siguientes medidas ante las toxicidades comunes asociadas con el linezolid:

Los pacientes con TB sensible a las fluoroquinolonas pueden comenzar con el esquema de BPaLM durante 6 meses (26 semanas). En el caso de que se detecte resistencia a las fluoroquinolonas después del inicio del tratamiento, se puede suspender la moxifloxacina y continuar el esquema como BPaL. Cuando se emplea el esquema de BPaL desde el principio o se cambia a BPaL, este se puede extender hasta un total de 9 meses (39 semanas), que se cuentan desde el inicio del tratamiento con el esquema de BPaLM o BPaL.

El esquema de BPaL se puede prescribir en aquellos casos en los que se haya demostrado resistencia a las fluoroquinolonas. En los casos de posible resistencia a las fluoroquinolonas (por ejemplo, antecedentes de uso de fluoroquinolonas durante más de 4 semanas o contacto estrecho con una persona infectada por una cepa resistente a las fluoroquinolonas), es preferible usar el esquema de BPaLM en tanto se tienen las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas, para decidir si se debe continuar con la moxifloxacina o no.

Se deben realizar pruebas al inicio a los pacientes que reciben los esquemas de BPaLM o BPaL, y después hacer el seguimiento durante el tratamiento, con la programación de las pruebas clínicas y de laboratorio pertinentes. De ser factible, también es importante hacer el seguimiento de los pacientes durante 12 meses después de completar el tratamiento, para detectar una posible recaída; el seguimiento incluye el cultivo y la baciloscopia de esputo.

Es necesario hacer el seguimiento durante el tratamiento de los pacientes que reciben el esquema de (H)REZ-levofloxacina, usando una programación para la realización de pruebas clínicas y de laboratorio. Las definiciones que se deben utilizar al asignar los resultados son las mismas que se emplean para la TB farmacosensible (79). Se debe dar seguimiento a los signos de falta de respuesta o de fracaso del tratamiento mediante pruebas de sensibilidad a fármacos para detectar la resistencia a la rifampicina y, si es posible, para las fluoroquinolonas y la pirazinamida.

Pacientes pediátricos

En la revisión de los datos de pacientes individuales, solo el 2% de los casos de TB-Hr eran pacientes pediátricos; por lo tanto, no se pudo estimar por separado el efecto en la población pediátrica. Sin embargo, no hay ninguna razón por la que los resultados y las recomendaciones no puedan extrapolarse de la población adulta a la población infantil, teniendo en cuenta que los componentes del esquema se han usado como medicamentos pediátricos contra la TB de uso corriente durante muchos años.

Las recomendaciones de esta sección abordan la pregunta PICO siguiente:

Pregunta PICO (TB-Hr, 2018): En pacientes con TB resistente a la isoniacida (aparte de la TB-MDR), ¿qué composición y duración del esquema de tratamiento, en comparación con la administración de rifampicina-pirazinamida-etambutol durante 6 meses o más, se asocia a una mayor probabilidad de éxito con el menor riesgo de daño posible?