Прикладные пособия

Эта глава посвящена мониторингу хода лечения и выявлению любых проблем, которые могут возникнуть во время лечения ЛЧ-ТБ. Среди прочего, к таким проблемам относятся любые нежелательные лекарственные реакции или замедленный ответ на лечение, что может потребовать дополнительных исследований для принятия решения о продолжении терапии или изменении стратегии лечения.

Все пациенты должны находиться под наблюдением для оценки их ответа на терапию. Регулярный мониторинг пациентов также способствует приверженности лечению и завершению лечения.

Изониазид, рифампицин или пиразинамид могут оказывать гепатотоксичное действие. При лечении ТБ у пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) эксперты рекомендуют проводить мониторинг аминотрансфераз (т. е. аланиновой аминотрансферазы [АЛТ] и аспартатаминотрансферазы [АСТ]) сначала еженедельно, а после второго месяца лечения – раз в две недели. В случаях, когда уровень аминотрансфераз в пять и более раз превышает верхнюю границу нормы (с симптомами или без них), или в три и более раз выше при наличии симптомов или желтухи (т. е.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) чаще наблюдаются нежелательные реакции и выше уровень смертности, чем у пациентов без ХПН. Это объясняется повышенной восприимчивостью организма к клеточному иммуносупрессивному воздействию, связанному с ХПН и социальными детерминантами здоровья среди людей с ХПН (85).

Проблема ТБ у пожилых людей особенно актуальна в странах с низкой заболеваемостью ТБ в Американском и Европейском регионах ВОЗ, и приобретает все больший масштаб в Азии в связи со стремительным старением населения (5, 74). Часто фиксируются вспышки ТБ в домах престарелых, особенно в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом (75, 76). Развитие ТБ у пожилых людей также связано с большей распространенностью сопутствующих заболеваний и состояний (например, диабета, хронической почечной недостаточности и курения) в этой возрастной группе.

Эпидемиологическая информация о заболеваемости ТБ во время беременности весьма скудна. В Соединенном Королевстве вероятность развития ТБ у женщин в раннем послеродовом периоде была в два раза выше, чем у небеременных женщин (63).

Диабет является распространенным заболеванием, особенно в некоторых странах, где им страдают до 30–40 % больных ТБ. Популяционная атрибутивная фракция диабета как фактора риска развития ТБ составляет более 10 % во всех регионах ВОЗ, за исключением Африканского региона и Региона Западной части Тихого океана (5). По оценкам, на долю диабета приходится более 10 % всех ТБ-обусловленных смертей среди ВИЧ-отрицательных лиц (60).

Лечение ЛЧ-ТБ у некоторых подгрупп пациентов сопряжено с особыми сложностями. В частности, это актуально в отношении больных диабетом, беременных женщин, людей старше 65 лет и тех, кто страдает хроническими заболеваниями почек или печени.

Тестирование на ВИЧ по инициативе поставщиков медицинских услуг рекомендуется включить в национальные планы обследования больных ТБ и пациентов с подозрением на ТБ. Тестирование на ВИЧ особенно актуально для больных с внелегочным ТБ или подозрением на него, поскольку у пациентов с иммуносупрессией частота внелегочного поражения увеличивается. Согласно классификации ВОЗ, внелегочный ТБ отнесен к клинической стадии 4 ВИЧ-инфекции.

При туберкулезном менингите и перикардите рекомендовано лечение кортикостероидами, поскольку положительный эффект перевешивает потенциальный вред, связанный с кортикостероидной терапией (1, 23, 37, 43, 46).

При лечении легочного и внелегочного ТБ у взрослых можно использовать одни и те же схемы, при этом основной является 6-месячная схема 2HRZE/4HR. Помимо рекомендаций ВОЗ, некоторые эксперты предлагают при туберкулезном менингите назначать курс лечения продолжительностью 9–12 месяцев (учитывая серьезный риск инвалидизации и летального исхода) (40), а при ТБ костей и суставов – 9 месяцев (учитывая сложность оценки ответа на лечение) (40, 43–45).