лечение

ЛУ-ТБ и в наши дни остается проблемой общественного здравоохранения, которая тяжелым бременем ложится на пациентов, местные сообщества и системы здравоохранения. Согласно недавним оценкам, в 2018 г. около 500 тыс. человек в мире впервые заболели МЛУ/РУ-ТБ, причем зарегистрировано было менее 40% случаев от общего оценочного количества, а начали лекарственную терапию препаратами второго ряда лишь 32% пациентов (1). Современные режимы лечения пациентов с МЛУ/РУ-ТБ далеки от совершенства.

Введение длительных и коротких режимов лечения МЛУ-ТБ требует ряда мер, которые ничем не отличаются от мер, обычно принимаемых НПТ при добавлении нового компонента лечения МЛУ-ТБ. В данной главе кратко описываются основные особенности этих мер.

В отношении ВИЧ-инфекции в 2011 г. была предложена конкретная рекомендация о назначении АРТ всем пациентам с ВИЧ и ЛУ-ТБ (68, 115):

► Рекомендация 6.1

Кортикостероиды используются в качестве вспомогательного средства для лечения серьезных и тяжелых осложнений ТБ, таких как милиарный ТБ, дыхательная недостаточность, поражение ЦНС и перикардит.

В рекомендациях ВОЗ Guidelines for treatment of drug–susceptible TB and patient care 2017 update [Рекомендации по лечению лекарственно-чувствительного туберкулеза и уходу за пациентами, редакция 2017 г.], содержатся следующие рекомендации (2, 130).

Хирургические операции применялись для лечения больных ТБ еще до появления лекарственной терапии. Сегодня на фоне угрозы того, что все больше случаев МЛУ/ ШЛУ-ТБ будут фактически неизлечимы по причине устойчивости заболевания ко всем имеющимся препаратам или ввиду риска серьезных осложнений, операции на легких вновь начинают рассматриваться как способ уменьшить количество легочной ткани с трудноизлечимой патологией и снизить бактериальную нагрузку.

Клинический мониторинг лечения пациентов с Ну-ТБ осуществляется в соответствии с теми же принципами, которые действуют в отношении других режимов лечения ТБ препаратами первого ряда. Бактериологический контроль мокроты обычно производится по той же схеме, как и в случае с ЛЧ-ТБ: выполнение прямой микроскопии на 2, 5 и 6-м месяцах лечения. Желательно, однако, сочетать микроскопию мазка с посевом (хотя бы в последний месяц терапии), чтобы удостовериться в том, что у пациента не развилась новая устойчивость к какому-либо препарату, в первую очередь к рифампицину.

В режимах, рекомендованных для лечения Ну-ТБ, отсутствует деление на интенсивный и поддерживающий этапы, что упрощает проведение и мониторинг лечения. Лечение носит ежедневный характер, и прерывистая терапия не рекомендована. Для обеспечения благоприятных исходов лечения рекомендуется принимать меры, способствующие соблюдению режима лечения, обеспечивать социальную поддержку и использовать цифровые технологии (19).

Продолжительность режима лечения Ну-ТБ обычно определяется необходимостью завершения режима, содержащего фторхинолоны, что составляет 6 месяцев. Это означает, что в случае диагностирования Ну-ТБ после начала режима лечения ЛЧ-ТБ длительность приема сопутствующих препаратов (HRZE) в конечном счете составит более 6 месяцев.