Manuales operativos

La TB es causa de 6% a 15% de toda la mortalidad materna y da lugar a resultados adversos del embarazo (187). En el estudio de un registro nacional se encontraron cocientes de tasas de incidencia de TB durante el embarazo y el puerperio de 1,4 y 1,9, respectivamente, con respecto a las mujeres no embarazadas (188). La TB durante el embarazo se asocia con resultados maternos adversos y complicaciones durante el parto como preeclampsia, eclampsia, sangrado vaginal, hospitalización y aborto espontáneo.

También conocido como reacción paradójica, el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) es un deterioro clínico transitorio que puede ocurrir en los primeros tres meses (con mayor frecuencia en el primer mes) después de comenzar el TAR. A medida que comienza la recuperación del sistema inmunitario tras el inicio del TAR, la cifra de linfocitos CD4 aumenta y se suprime la viremia. Esta reconstitución de la inmunidad mediada por células en respuesta a los antígenos micobacterianos puede desencadenar una reacción inflamatoria contra los antígenos de M.

Un desafío esencial del TPT con el esquema a base de rifamicina en las personas con infección por el VIH son las interacciones medicamentosas. La rifampicina y la rifapentina se pueden administrar junto con EFV o DTG sin ajuste de dosis. Sin embargo, en las personas que reciban RAL y rifamicinas, debe usarse una dosis más alta de RAL (800 mg dos veces al día en lugar de 400 mg dos veces al día).

En las personas con coinfección por TB/VIH, la dosis de DTG debe duplicarse, administrándola dos veces, en lugar de una vez al día, debido a las interacciones medicamentosas con la rifampicina. Esta dosis suplementaria de DTG se tolera bien y ofrece una eficacia equivalente para suprimir la viremia y recuperar las cifras de linfocitos CD4, en comparación con el EFV (182, 183).

El documento WHO consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring del 2021 aporta recomendaciones basadas en la rápida evolución de la evidencia sobre seguridad y eficacia y la experiencia programática con el DTG y dosis bajas de EFV en embarazadas y personas con coinfección por TB/VIH (incluida la población infantil y adolescente) (78).

Las recomendaciones de la OMS sobre el momento de iniciar el TAR en la población infantil y adolescente con TB se actualizaron en el 2021 (78). El TAR debe iniciarse lo antes posible, en las dos semanas posteriores al inicio del tratamiento de la TB, sea cual fuere la cifra de linfocitos CD4, en la población infantil y adolescente con infección por el VIH (excepto cuando hay signos y síntomas de meningitis).

El TAR en la población infantil y adolescente con infección por el VIH tiene como objetivo mejorar la duración y la calidad de vida, disminuir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el VIH al disminuir la incidencia de infecciones oportunistas (incluida la TB), reducir la viremia, restaurar y preservar la función inmunitaria y restaurar y preservar el crecimiento y el desarrollo normales. El TAR mejora los resultados del tratamiento de la TB en la población infantil y adolescente con infección por el VIH (6).

El cotrimoxazol es un antimicrobiano de amplio espectro que previene una variedad de infecciones bacterianas y parasitarias secundarias en las personas con infección por el VIH que reúnen las condiciones para recibirlo. La profilaxis diaria con cotrimoxazol prolonga la supervivencia y disminuye la incidencia de enfermedades concomitantes en la población infantil con infección por el VIH. También reduce el riesgo de coinfecciones como la neumonía por Pneumocystis en lactantes expuestos al VIH.

La población infantil con infección por el VIH o que vive en entornos donde la prevalencia de infección por el VIH es alta debe tratarse por TB con un esquema de cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante dos meses, seguidos de una pauta de dos fármacos (isoniacida y rifampicina) durante cuatro meses o dos meses (para una forma de TB que no es grave) en las dosis habituales, administrados diariamente.

La estrategia para diagnosticar la TB en la población infantil y adolescente con infección por el VIH es básicamente igual a la que se utiliza en el diagnóstico de la TB en la población infantil seronegativa (véase el capítulo 4). Sin embargo, el diagnóstico puede ser más difícil cuando hay infección por el VIH (6):