Reacción
La población adolescente con TB a menudo presenta una enfermedad contagiosa típica de la forma observada en los adultos (p. ej., cavernas en la radiografía de tórax) y, por lo tanto, comporta un riesgo alto de transmisión en los hogares y entornos concurridos por períodos prolongados como las escuelas.
Los cuidados paliativos dirigidos a la población infantil con TB son semejantes a los que se prestan a la población adulta, pero se aplican a las necesidades específicas de este grupo etario. Si bien la definición y los principios de los cuidados paliativos descritos arriba son pertinentes durante toda la vida, los cuidados paliativos pediátricos exigen prestar atención a los fenómenos físicos, de desarrollo, psicosociales, éticos, espirituales y relacionales, que son exclusivos de la población infantil y sus familias y cuidadores (203). Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
Los cuidados paliativos dirigidos a las personas con TB no han recibido la atención que merecen, ya que el centro de interés ha sido el acceso al tratamiento curativo. Los cuidados paliativos tienen como objetivo aliviar el sufrimiento causado por la enfermedad y la dolencia y deben proporcionarse junto con el tratamiento curativo. Aunque la TB es curable, la TB‑RR/MDR (incluidas la TB pre‑XDR y la TB‑XDR) es un problema cada vez mayor en muchos países con carga de alta TB e ingresos bajos y medianos y en este grupo se notifican resultados más desfavorables del tratamiento.
El tratamiento de la TB congénita y la TB neonatal es el mismo. La decisión de ajustar las dosis debe estar a cargo de un médico con experiencia en la atención médica de la TB pediátrica. Se debe llevar a cabo una evaluación completa de la madre y el neonato. Se debe realizar una radiografía de tórax y obtener las muestras apropiadas para Xpert® MTB/RIF o Ultra a fin de confirmar el diagnóstico de TB en el neonato (véase el capítulo 4).
La TB congénita es una enfermedad por TB adquirida en el útero por diseminación hematógena a través del cordón umbilical o en el momento del parto por aspiración o ingestión de secreciones cervicovaginales o líquido amniótico contaminados. La TB congénita suele aparecer en las primeras tres semanas de vida y tiene una tasa de mortalidad alta. La TB neonatal es la TB adquirida después del nacimiento por exposición a una persona con TB contagiosa (en general la madre, pero a veces otro contacto directo). A menudo es difícil distinguir entre la TB congénita y neonatal.
Las embarazadas con infección por el VIH son un grupo clave de la población, dada la depresión del sistema inmunitario de la madre y la importancia de proteger la salud del feto. El tamizaje de la TB en este grupo debe integrarse con la prevención de la transmisión maternoinfantil y la atención prenatal. En el cuadro 7.4 se presenta una visión general de la precisión diagnóstica de las diferentes herramientas de tamizaje (13).
La TB es causa de 6% a 15% de toda la mortalidad materna y da lugar a resultados adversos del embarazo (187). En el estudio de un registro nacional se encontraron cocientes de tasas de incidencia de TB durante el embarazo y el puerperio de 1,4 y 1,9, respectivamente, con respecto a las mujeres no embarazadas (188). La TB durante el embarazo se asocia con resultados maternos adversos y complicaciones durante el parto como preeclampsia, eclampsia, sangrado vaginal, hospitalización y aborto espontáneo.
También conocido como reacción paradójica, el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) es un deterioro clínico transitorio que puede ocurrir en los primeros tres meses (con mayor frecuencia en el primer mes) después de comenzar el TAR. A medida que comienza la recuperación del sistema inmunitario tras el inicio del TAR, la cifra de linfocitos CD4 aumenta y se suprime la viremia. Esta reconstitución de la inmunidad mediada por células en respuesta a los antígenos micobacterianos puede desencadenar una reacción inflamatoria contra los antígenos de M.
Un desafío esencial del TPT con el esquema a base de rifamicina en las personas con infección por el VIH son las interacciones medicamentosas. La rifampicina y la rifapentina se pueden administrar junto con EFV o DTG sin ajuste de dosis. Sin embargo, en las personas que reciban RAL y rifamicinas, debe usarse una dosis más alta de RAL (800 mg dos veces al día en lugar de 400 mg dos veces al día).
En las personas con coinfección por TB/VIH, la dosis de DTG debe duplicarse, administrándola dos veces, en lugar de una vez al día, debido a las interacciones medicamentosas con la rifampicina. Esta dosis suplementaria de DTG se tolera bien y ofrece una eficacia equivalente para suprimir la viremia y recuperar las cifras de linfocitos CD4, en comparación con el EFV (182, 183).