лечение

НПТ не только важно, но и целесообразно удостовериться в том, что по окончании лечения пациент выздоровел. Понятия «безрецидивное излечение» или «стойкое успешное лечение» после завершения лечения имеют огромное значение; однако отслеживание этого результата находится за пределами возможностей стандартного программного мониторинга и является целесообразным только в условиях операционного исследования (например, в отдельных когортах участников, среди пациентов, находящихся на реабилитации или под наблюдением по поводу болезней легких, возникших в результате перенесенного ТБ).

На фоне более широкого применения новых и перепрофилированных препаратов в комбинации с режимами лечения МЛУ-ТБ значительно выросла значимость такого механизма, как аМБЛ. АМБЛ предусматривает проведение активной и систематической оценки состояния пациентов, получающих лечение МЛУ-ТБ, на клиническом и лабораторном уровнях для выявления и контроля предполагаемых или подтвержденных проявлений токсичности препаратов и уведомления о них (18).

Классификация препаратов, используемых в режимах лечения МЛУ/РУ-ТБ, была пересмотрена после обновления руководства ВОЗ по лечению ЛУ-ТБ в 2018 г. на основании полученных фактических данных. Противотуберкулезные препараты, которые используются для лечения МЛУ/РУ-ТБ, разделены на группы A, B и C (см. таблицу 6.1) (1). При составлении этой классификации учитывались классы препаратов и степень уверенности в фактических данных относительно их эффективности и безопасности (то есть оптимальное соотношение пользы и риска возможного вреда).

Мониторинг ответа на лечение осуществляется на ежемесячной основе путем микроскопии мазка и посева мокроты. Детям старшего возраста с микробиологически подтвержденным ТБ также рекомендуется при каждой возможности сдавать респираторные пробы для целей мониторинга. Кроме того, для отслеживания ответа на лечение применяется регулярная клиническая оценка признаков и симптомов ТБ; детям необходим контроль изменений массы тела, роста и ИМТ с использованием таблиц роста и веса для соответствующего возраста.

Девятимесячный полностью пероральный режим не подходит для лечения предШЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ; его эффективность для лечения МЛУ/РУ-ТБ с одновременными мутациями в генах inhA и katG в целом неизвестна. Поэтому перед назначением или в начале применения этого режима рекомендуется провести ТЛЧ, чтобы исключить устойчивость по меньшей мере к фторхинолонам и выявить мутации, вызывающие устойчивость к изониазиду. Ожидание результатов ТЛЧ не должно приводить к задержке начала соответствующего режима лечения МЛУ/РУ-ТБ, особенно если тестирование проводится фенотипическими методами.

Как и во всех других программах борьбы с ТБ, при применении режима BPaLM/BPaL чрезвычайно важно активно отслеживать нежелательные реакции, чтобы обеспечить безопасность и свести к минимуму заболеваемость пациентов в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Необходимо составить график мероприятий по мониторингу, действующий в отношении всех пациентов, которые получают лечение в рамках режима BPaLM/BPaL. Следует проводить соответствующую оценку состояния пациентов в начале лечения (в исходной точке), в ходе лечения и после его завершения.

Мониторинг ответа на лечение должен осуществляться на ежемесячной основе путем микроскопии мазка и посева мокроты, которые рекомендуется выполнять с одинаковой периодичностью. В отношении пациентов, которым был назначен режим BPaLM/BPaL, необходим мониторинг для оценки эффективности и безопасности режима. Принимая во внимание новизну и короткую продолжительность режима BPaLM/BPaL, также важно осуществлять последующее наблюдение за пациентами после завершения лечения для отслеживания возможного рецидива или неожиданных нежелательных реакций.

Беременные и кормящие женщины были исключены из испытаний ZeNix и TB-PRACTECAL, поэтому отдельный анализ этой подгруппы пациентов не проводился, а безопасность режима BPaLM/ BPaL (в особенности претоманида) для беременных и кормящих женщин не была доказана. Для лечения беременных и кормящих женщин может использоваться длительный 9-месячный полностью пероральный режим (см. главу 5).

Режим BPaLM состоит из четырех компонентов – бедаквилина, претоманида, линезолида и моксифлоксацина. Бедаквилин, линезолид и моксифлоксацин используются как в 9-месячном режиме, так и в длительных режимах лечения МЛУ/РУ-ТБ (см. главы 5 и 6). При назначении режима важно убедиться, что пациенты ранее не принимали бедаквилин, линезолид, претоманид или деламанид в течение более 1 месяца. При продолжительности приема свыше 1 месяца данные режимы могут быть назначены таким пациентам, если будет исключена устойчивость к конкретным препаратам, прием которых проводился в этот период.

Пациентам с МЛУ/РУ-ТБ можно назначать несколько режимов лечения, отвечающих текущей политике ВОЗ. К числу основных факторов, определяющих выбор режима лечения, относятся характер лекарственной устойчивости, предшествующий прием противотуберкулезных препаратов и история болезни, характер лекарственной устойчивости у лиц, тесно контактирующих с пациентом, возраст пациента, тяжесть ТБ легких и локализация поражений при внелегочном ТБ.