Обратная связьПациентам с МЛУ/РУ-ТБ можно назначать несколько режимов лечения, отвечающих текущей политике ВОЗ. К числу основных факторов, определяющих выбор режима лечения, относятся характер лекарственной устойчивости, предшествующий прием противотуберкулезных препаратов и история болезни, характер лекарственной устойчивости у лиц, тесно контактирующих с пациентом, возраст пациента, тяжесть ТБ легких и локализация поражений при внелегочном ТБ.
- Режим BPaLM (6 Bdq-Pa-Lzd-Mfx 1) применяется у пациентов с МЛУ/РУ-ТБ и предполагаемой или подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам. Этот 6-месячный полностью пероральный режим состоит из бедаквилина, претоманида, линезолида и моксифлоксацина. У пациентов с МЛУ/РУ-ТБ и подтвержденной устойчивостью к фторхинолонам из этого режима можно исключить моксифлоксацин и продолжить лечение в варианте BPaL.
- 9-месячный полностью пероральный режим (4–6 Bdq(6 мес.)-Lfx/Mfx-CfzZ-E-Hh-Eto или Lzd(2 мес.) / 5 Lfx/Mfx-Cfz-Z-E) применяется у пациентов с МЛУ/РУ-ТБ и исключенной устойчивостью к фторхинолонам. 9-месячный полностью пероральный режим состоит из бедаквилина (в течение 6 месяцев) в комбинации с левофлоксацином/моксифлоксацином, этионамидом, этамбутолом, изониазидом (высокодозным), пиразинамидом и клофазимином (на протяжении 4 месяцев с возможностью продления до 6 месяцев в том случае, если по истечении 4 месяцев у пациента сохраняется положительный результат мазка мокроты); затем терапия левофлоксацином/моксифлоксацином, клофазимином, этамбутолом и пиразинамидом (на протяжении 5 месяцев). Этионамид можно заменить 2 месяцами приема линезолида.
- Длительные индивидуальные режимы применяются у пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, которым не показаны или не помогли вышеописанные 6- или 9-месячные режимы, ТБ у которых вызван штаммами M. tuberculosis с широкой лекарственной устойчивостью (например, при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)) или у которых выявлена непереносимость основных компонентов вышеупомянутых режимов. Эти режимы имеют продолжительность не менее 18 месяцев и разрабатываются в индивидуальном порядке на базе последовательно сгруппированных противотуберкулезных препаратов второго ряда с учетом характера лекарственной устойчивости и истории болезни пациента.
Анализ наиболее новых доступных данных свидетельствует о том, что для большинства пациентов с МЛУ/РУ-ТБ предпочтительным вариантом является 6-месячный режим BPaLM.
BPaLM является режимом первого выбора для пациентов с МЛУ/РУ-ТБ и отсутствующей или неизвестной устойчивостью к фторхинолонам. Если устойчивость к фторхинолонам будет выявлена до или после начала лечения, из этого режима можно исключить моксифлоксацин и начать или продолжить лечение в варианте BPaL, поскольку использование препарата, к которому подтверждена устойчивость и который может оказать токсическое воздействие, вероятно, не принесет дополнительной пользы. При подтвержденной или предполагаемой устойчивости к бедаквилину, линезолиду или претоманиду режим BPaLM/BPaL следует прекратить и перевести пациента на длительный индивидуальный режим.
Продолжительность режима BPaLM в основном стандартизирована и составляет 6 месяцев (26 недель), тогда как режим BPaL может быть продлен в общей сложности до 9 месяцев (39 недель), как описано в главе 4.
Режим BPaLM не показан пациентам с МЛУ/РУ-ТБ в возрасте младше 14 лет, а также беременным или кормящим женщинам. Таким пациентам подходят 9-месячные полностью пероральные режимы, состоящие из бедаквилина, левофлоксацина/ моксифлоксацина, клофазимина, этионамида или линезолида, этамбутола, изониазида (высокодозного) и пиразинамида. Этот режим подходит в качестве одного из вариантов для пациентов с МЛУ/РУ-ТБ без устойчивости к фторхинолонам, у которых отсутствует обширный ТБ легких или тяжелый внелегочный ТБ и которые получали бедаквилин, фторхинолоны, этионамид, линезолид и клофазимин на протяжении менее чем 1 месяца. При продолжительности приема свыше 1 месяца данные режимы могут быть назначены таким пациентам, если будет исключена устойчивость к конкретным препаратам, прием которых проводился в этот период.
Девятимесячный полностью пероральный режим существует в двух вариантах – с этионамидом и линезолидом; при этом в обоих вариантах начальный этап включает 7 препаратов (бедаквилин в течение 6 месяцев, левофлоксацин/моксифлоксацин, клофазимин, этионамид или линезолид), этамбутол, изониазид (высокодозный) и пиразинамид, после чего в течение 5 месяцев проводится лечение левофлоксацином/ моксифлоксацином, клофазимином, этамбутолом и пиразинамидом. Как правило, начальный этап имеет продолжительность 4 месяца с возможностью продления до 6 месяцев при сохранении положительного бактериологического статуса мокроты пациента к концу 4-го месяца. При этом линезолид применяют в течение только 2 месяцев независимо от продолжительности первого этапа, тогда как прием этионамида следует продолжать до конца начального этапа. Бедаквилин применяется в течение первых 6 месяцев 9-месячного полностью перорального режима, однако в некоторых случаях его прием может продлеваться. Для данного режима существует ряд показаний к применению, а замена этионамида на линезолид регулируется дополнительными условиями (см. главу 5).
Длительные режимы применяются только у пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, которым не показаны или не помогли 6- или 9-месячные режимы, или пациентов с МЛУ/ РУ-ТБ, spaces: устойчивостью к фторхинолонам и дополнительной устойчивостью к препаратам группыА (ШЛУ-ТБ). У таких пациентов должен применяться длительный режим, составленный из препаратов, рекомендованных в сводном руководстве ВОЗ, в соответствии с составленным ВОЗ перечнем приоритетных препаратов (см. главу 6).
Решения относительно оптимальных режимов лечения должны приниматься исходя из вероятной эффективности, безопасности, предпочтений пациентов и клинической оценки, а также с учетом результатов тестирования на чувствительность, истории лечения пациента, его возраста, тяжести и локализации его заболевания (см. таблицу 3.1).
Таблица 3.1. Варианты режимов и факторы, которые необходимо учитывать при выборе режимов лечения для пациентов с МЛУ/РУ-ТБ
¹Сокращенные обозначения режимов лечения, используемые в тексте настоящего документа, содержат информацию о числе месяцев, на протяжении которых применяется соответствующее сочетание препаратов; если срок применения некоторых препаратов отличается, эта информация также указывается в виде подстрочного индекса в скобках.