Обратная связьПри составлении длительных режимов лечения МЛУ-ТБ рекомендуется руководствоваться поэтапным подходом (таблица 6.1).
Выбор препаратов осуществляется в соответствии с порядком приоритетности, закрепленным в обновленной классификации компонентов режимов лечения, причем полностью пероральный режим является наиболее предпочтительным вариантом. Необходимо выбрать по крайней мере четыре препарата, начав с группы А и затем добавляя группу B. Препараты группы С обычно включают в длительный режим лечения в тех случаях, когда он не может состоять исключительно из препаратов, входящих в группы A и B. Выбор препаратов из группы С определяется порядком сортировки препаратов в списке и конкретными обстоятельствами пациента и ситуации. Недавний анализ данных, полученных в рамках обсервационных исследований, показал отсутствие дополнительных угроз безопасности при приеме бедаквилина в течение срока, превышающего 6 месяцев; в то же время нет никаких убедительных фактических данных, которые свидетельствовали бы о повышении эффективности лечения в результате его продолжительного приема (1). В связи с этим лечащим врачам может быть рекомендовано рассмотреть возможность продолжения приема бедаквилина в течение срока, превышающего 6 месяцев, и более гибко подходить к составлению режима и выбору числа эффективных препаратов.
При составлении длительных режимов лечения необходим индивидуальный подход. В связи с этим следует не только пользоваться классификацией препаратов, но и выбирать среди них оптимальные исходя из клинического состояния пациента и характера лекарственной устойчивости. К факторам, которые необходимо принимать во внимание, относятся:
- клинический анамнез приема препаратов данным или индексным пациентом либо локальная эпидемиологическая картина устойчивости в стране или географическом регионе;
- результаты ТЛЧ: фенотипическое или генотипическое ТЛЧ при его доступности является важнейшим фактором, определяющим выбор препаратов; у пациентов с широким спектром устойчивости рекомендуется по возможности проводить полное секвенирование генома;
- выбор препаратов исходя из их особых характеристик: помимо чувствительности необходимо учитывать основные свойства препарата и клинические особенности пациента, которые могут повысить вероятность выживания (например, вероятную эффективность, проникновение препарата в ЦНС, характер межлекарственных взаимодействий, переносимость, предпочтения пациента, усвояемость при пероральном приеме и биодоступность).
Большинство противотуберкулезных препаратов принимают 1 раз в сутки, что позволяет добиться их высокой пиковой концентрации в сыворотке крови, усиливающей бактерицидный и стерилизующий эффект; кроме того, такой график способствует соблюдению режима лечения (за счет отсутствия пропущенных или частичных приемов). Дозировки противотуберкулезных препаратов в зависимости от массы тела указаны в приложении 1. Основную информацию о противотуберкулезных препаратах, применяемых для лечения МЛУ/РУ-ТБ, см. в приложении 2, web-annex 1.
У многих пациентов могут иметься сопутствующие заболевания и нежелательные реакции, требующие отдельного лечения. На некоторых этапах таким пациентам могут потребоваться госпитализация, хирургическое вмешательство или другие виды дополнительного лечения. Важным условием успешного опыта лечения являются наличие комплексного мониторинга и помощи в соблюдении режима лечения. Помимо этого, может потребоваться доступ к паллиативной медицинской помощи и уходу за больными в терминальной стадии заболевания, с тем чтобы облегчить страдания пациента, вызванные заболеванием и особенностями его лечения, в соответствии с подходом, учитывающим его нужды и интересы (65). Важными сопутствующими мерами лечебной работы и охраны общественного здоровья являются меры контроля респираторных инфекций в местах, где проводится лечение, отслеживание контактов и консультирование.
В таблице 6.2 кратко описываются некоторые общие ситуации, с которыми может столкнуться лечащий врач, и возможные решения, позволяющие провести соответствующую корректировку режима лечения. Рекомендуемые режимы лечения могут различаться в зависимости от индивидуальных клинических особенностей и наличия конкретных препаратов. Сведения, которые приводятся в таблице 6.2, не являются исчерпывающими. Несмотря на рекомендацию использовать на начальном этапе как минимум четыре эффективных препарата, не все режимы лечения, составленные на основе данного алгоритма, прошли проверку в ходе исследований или в реальных условиях. Кроме того, при включении препаратов из группы C общее число препаратов в составе лечения может превышать четыре по причине отсутствия достоверной информации об эффективности некоторых из них. В таких ситуациях необходимо проконсультироваться со специалистом, чтобы выбрать наиболее безопасный и эффективный режим лечения.