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Point de décision sur les populations cibles pour le test de dépistage et le traitement préventif systématiques de la tuberculose
Parmi les populations à risque, lesquelles sont des cibles prioritaires pour l’extension des TPT par les programmes, en fonction de la situation de votre pays ?
Selon les recommandations des lignes directrices de l’OMS sur le TPT, les populations cibles doivent remplir un ou plusieurs des critères suivants portant sur la gestion des TPT par les programmes (12) :
- Forte prévalence des infections tuberculeuses
- Risque élevé d’évolution vers une tuberculose-maladie
- Forte incidence des cas de tuberculose-maladie comparé à la population générale, indiquant une région à forte transmission de tuberculose
- Les bienfaits du TPT compensent la toxicité des médicaments ou le risque potentiel de contracter la tuberculose.
L’OMS recommande de répartir en deux grands groupes les populations à risque qui répondent aux critères ci-dessus afin d’évaluer systématiquement s’ils sont admissibles à un TPT et si ce traitement peut leur être dispensé.
1. Personnes exposées à un risque élevé d’évolution d’une infection tuberculeuse vers une tuberculose-maladie.
– Personnes vivant avec le VIH
– Patients souffrant de silicose, patients commençant un traitement contre le facteur de nécrose tumorale (anti-TNF) ou s’y préparant, patients dialysés et patients se préparant à une greffe d’organe ou de cellules souches sanguines.
2. Personnes ayant une probabilité accrue d’exposition à une tuberculose-maladie
– Contacts domestiques de sujets dont la tuberculose a été confirmée bactériologiquement ; ils se subdivisent généralement entre :
a. Les enfants de moins de cinq ans
b. Les enfants de cinq ans ou plus, les adolescents et les adultes
– Personnes qui vivent ou travaillent dans des cadres institutionnels ou dans des lieux surpeuplés tels que les prisonniers, les agents de santé, les nouveaux immigrants originaires de pays supportant une lourde charge de tuberculose, les sans-abri et les consommateurs de drogues.
Bien que les tests et traitements systématiques des diabétiques, des personnes qui s’adonnent à l’abus nocif d’alcool, des fumeurs de tabac et des personnes présentant un déficit pondéral, ne soient pas particulièrement recommandés, on peut toujours envisager pour ces populations un TPT au cas par cas, en vue de réduire le risque de tuberculose, en particulier en cas de probabilité élevée de résultat défavorable si la maladie évolue ou si la personne est exposée à de multiples facteurs de risque de tuberculose.
Les paragraphes qui suivent présentent en détail la justification et les réflexions sur la mise en oeuvre que des programmes nationaux peuvent utiliser en vue d’éclairer les politiques sur le choix des populations cibles pour la gestion des TPT par les programmes.
Personnes vivant avec le VIH
Les personnes vivant avec le VIH ont près de 20 fois plus de risques de contracter une tuberculosemaladie que celles non infectées par le VIH ; elles devraient donc bénéficier en priorité d’une évaluation systématique et d’un TPT dans tous les contextes (10). Malgré les progrès obtenus dans l’accès aux traitements antirétroviraux (TARV) et dans l’efficacité de ces traitements, la tuberculose est la cause la plus fréquente de décès par le syndrome d’immunodéficience acquise (sida) dans le monde (16). En 2018, la tuberculose a causé plus de 250 000 décès parmi les personnes vivant avec le VIH, soit près d’un tiers du total des décès dus au VIH (10). Les données probantes existantes montrent que le TPT augmente les chances de survie des personnes vivant avec le VIH, même lorsqu’elles sont sous TARV (17). Le TPT assure en outre une protection supplémentaire lorsqu’il est administré immédiatement après l’achèvement du traitement antituberculeux réussi chez les personnes vivant avec le VIH (17–19) (l’encadré ci-après présente des recommandations pertinentes tirées des lignes directrices 2020 de l’OMS sur le TPT (12)).
Recommandations de l’OMS :
1. Les adultes et les adolescents vivant avec le VIH et pour lesquels une tuberculose évolutive
est peu probable doivent recevoir un traitement préventif de la tuberculose dans le cadre
d’un ensemble complet de soins du VIH. Un traitement doit aussi être administré aux patients
sous traitement antirétroviral, aux femmes enceintes et à ceux qui ont suivi auparavant un
traitement antituberculeux, indépendamment du degré d’immunosuppression et même si
aucun test de dépistage d’une infection tuberculeuse latente n’est disponible.
2. Les nourrissons de moins de 12 mois vivant avec le VIH qui se trouvent en contact avec une
personne tuberculeuse et pour lesquels une tuberculose évolutive est peu probable selon
une évaluation clinique appropriée ou conformément aux lignes directrices nationales doivent
recevoir un TPT.
3. Pour les enfants âgés de 12 mois ou plus, vivant avec le VIH et pour lesquels on considère
qu’une tuberculose évolutive est peu probable selon une évaluation clinique appropriée ou
conformément aux lignes directrices nationales, il convient de proposer un TPT dans le cadre
dans le cadre d’un ensemble complet de mesures préventives et de soins du VIH s’ils vivent
dans une région à forte transmission de tuberculose et qu’ils se trouvent ou non en contact
avec un patient tuberculeux.
4. Tous les enfants vivant avec le VIH qui ont achevé un traitement réussi contre la tuberculose maladie peuvent recevoir un TPT.
Si un TPT doit être envisagé pour les nourrissons de moins de 12 mois séropositifs pour le VIH et qui se sont déjà trouvés en contact avec un patient tuberculeux, pour les enfants âgés de 12 mois ou plus vivant avec le VIH, un TPT doit être aussi envisagé, qu’ils aient été ou non en contact avec un patient tuberculeux. Le TPT est recommandé pour les enfants vivant avec le VIH, qu’ils prennent ou non un TARV. On dispose de peu de données probantes sur les bienfaits d’un TPT pour les enfants vivant avec le VIH et placés sous TARV mais de tels bienfaits sont plausibles compte tenu de l’efficacité observée chez les adultes vivant avec le VIH et recevant à la fois un TARV et un TPT. De même, l’intérêt du TPT chez les enfants séropositifs pour le VIH ayant achevé avec succès un traitement antituberculeux découle d’une extrapolation des bienfaits observés chez les adultes exposés à une réinfection ou à une récidive de la tuberculose.
Comme les nourrissons de moins de 12 mois vivant avec le VIH, ceux nés de mères séropositives pour le VIH sont exposés à un risque d’infection tuberculeuse précoce puisque leur mère risque de contracter une tuberculose-maladie (20,21). Compte tenu des sombres issues de la tuberculose-maladie dans la petite enfance, il est important d’envisager un TPT pour les nourrissons qui ne présentent aucun signe de tuberculose-maladie. Le programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME) offre une excellente occasion de dépister la tuberculose chez ces nourrissons ; c’est pourquoi il faut établir un lien étroit entre les services de PTME et les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose (22).
L’OMS recommande également l’administration d’un TPT aux enfants vivant avec le VIH qui viennent d’achever un traitement antituberculeux réussi. Comparées aux personnes séronégatives pour le VIH, celles vivant avec le VIH sont confrontées à un risque plus élevé de récidive de la tuberculose. Même si un traitement antituberculeux complet par l’association de quatre antibiotiques obtient un taux de guérison très élevé et une très faible incidence des cas de récidive (2 à 3 %), chez les patients infectés par le VIH, le risque est plusieurs fois plus élevé, peut-être en raison d’un échec du traitement, de l’émergence d’une pharmacorésistance en cours de traitement ou d’une réinfection par une nouvelle souche de M. tuberculosis (23–26). Dans une étude menée auprès de patients séropositifs pour le VIH et considérés guéris à l’issue de l’épisode initial de tuberculose, 14 % ont présenté une récidive de la tuberculose due, dans presque 90 % des cas, à une réinfection par une souche différente de M. tuberculosis (27). Les principales interventions destinées à réduire au minimum les récidives de la tuberculose consistent à : assurer l’achèvement du traitement antituberculeux initial, prendre des mesures efficaces de lutte anti-infectieuse dans les services cliniques et les centres communautaires fréquentés par des personnes vivant avec le VIH et enfin administrer un traitement préventif secondaire de la tuberculose (28,29).
Contacts domestiques (indépendamment du statut sérologique pour le VIH)
Les enfants de moins de cinq ans qui sont des contacts domestiques de patients tuberculeux ont considérablement plus de risques de contracter une infection tuberculeuse qui évoluera rapidement vers une tuberculose-maladie. Les enfants de moins de deux ans ont également un plus grand risque de contracter des formes graves de M. tuberculosis disséminé, induisant un risque très élevé de morbidité et de mortalité. C’est la raison pour laquelle un TPT est fortement recommandé lorsqu’une suspicion de tuberculose a été écartée. De même, par comparaison avec la population générale, les autres contacts domestiques de patients tuberculeux sont exposés à un risque élevé d’infection tuberculeuse et il conviendra d’envisager leur intégration dans le système de gestion des TPT par les programmes.
Recommandations de l’OMS :
5. Les enfants de moins de cinq ans qui sont des contacts domestiques de personnes atteintes de tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement et chez lesquels on n’a pas diagnostiqué de tuberculose évolutive selon une évaluation clinique appropriée ou conformément aux lignes directrices nationales, doivent recevoir un TPT, même si aucun test de dépistage d’une infection tuberculeuse latente n’est disponible.
6. Les enfants âgés de cinq ans ou plus, les adolescents et les adultes qui sont des contacts domestiques de personnes atteintes de tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement et chez lesquels on n’a pas diagnostiqué de tuberculose évolutive selon une évaluation clinique appropriée ou conformément aux lignes directrices nationales peuvent recevoir un TPT.
7. Chez certains contacts domestiques de patients atteints de tuberculose à bacilles multirésistants, un traitement préventif peut être envisagé sur la base d’une évaluation personnalisée du risque et d’une justification clinique rigoureuse.
L’OMS recommande aussi que l’on envisage un TPT pour certains contacts domestiques de patients atteints de tuberculose à bacilles multirésistants (tuberculose MR) (comme les enfants, les personnes sous traitement immunosuppresseur et les personnes vivant avec le VIH), dans la mesure où les données probantes disponibles montrent que ces traitements préventifs présentent plus d’avantages que d’effets indésirables (12). La décision de traiter les sujets qui sont des contacts domestiques de cas de tuberculose MR doit être prise individuellement, d’une part en fonction de la sélection des personnes à traiter et d’autre part en fonction du TPT. On ne dispose pas de données probantes suffisantes pour appuyer un protocole thérapeutique unique pour les contacts étroits avec un cas de tuberculose MR : les études qui ont inspiré cette recommandation ont utilisé quotidiennement pendant six mois la lévofloxacine en association ou pas avec l’éthambutol et l’éthionamide.
Un TPT doit être envisagé uniquement après avoir écarté une suspicion de tuberculose-maladie par un examen clinique approprié ou conformément aux lignes directrices nationales et à la suite d’une rigoureuse évaluation du risque portant notamment sur l’intensité de l’exposition, sur la certitude de connaître la source de la maladie, sur des informations fiables sur le mode de pharmacorésistance de la source et sur les éventuelles manifestations indésirables faisant suite au traitement. Il est souhaitable de confirmer une infection tuberculeuse par un test cutané à la tuberculine (TCT) ou par un test de libération de l’interféron gamma (IGRA) avant de commencer un TPT. Cela conforte dans l’idée que le TPT n’est pas administré inutilement. On ne dispose pas d’autant de données probantes sur l’équilibre entre bienfaits et méfaits des médicaments utilisés dans le traitement préventif de la tuberculose MR que sur les cas de tuberculose sensible aux médicaments et c’est pourquoi la décision d’administrer un TPT doit prendre en compte tout risque potentiel. Si le traitement préventif de la tuberculose MR utilise la lévofloxacine, alors il est important de s’assurer que toute éventualité de tuberculosemaladie a été écartée afin de réduire le risque d’émergence d’une résistance à la lévofloxacine (un médicament important dans les protocoles thérapeutiques de deuxième intention), dans le cas où la personne nécessiterait à l’avenir un traitement contre la tuberculose MR. Un examen clinique des signes de tuberculose-maladie pendant au moins deux ans après une exposition doit être réalisé, qu’un traitement préventif de la tuberculose MR soit administré ou non.
Groupes à risques cliniques et autres groupes de population à risque
Recommandations de l’OMS :
8. Les personnes commençant un traitement par anti-TNF ou dialysées ou se préparant à une greffe d’organe ou de cellules souches sanguines ou encore souffrant de silicose doivent systématiquement être soumises à des tests de dépistage de l’infection tuberculeuse latente et être traitées en conséquence.
9. Des tests et traitements systématiques de l’infection tuberculeuse latente peuvent être envisagés chez les personnes incarcérées, les agents de santé, les immigrants originaires de pays supportant une lourde charge de tuberculose, les sans-abri et les consommateurs de drogues.
10. Les tests et traitements systématiques de l’infection tuberculeuse latente ne sont pas recommandés pour les diabétiques, les personnes qui s’adonnent à l’abus nocif d’alcool, les fumeurs de tabac et les personnes présentant un déficit pondéral, à moins qu’elles appartiennent à d’autres groupes à risque mentionnés dans les recommandations ci-dessus.
Dans d’autres groupes à risques cliniques séronégatifs pour le VIH, les bienfaits d’un TPT compensent ses méfaits potentiels considérant le risque accru d’exposition et/ou d’évolution vers la tuberculose-maladie. Toutefois, en dépit des données prouvant une prévalence plus forte des cas d’infection tuberculeuse et de tuberculose-maladie chez les diabétiques, les personnes qui s’adonnent à l’abus nocif d’alcool, les fumeurs de tabac et les personnes présentant un déficit pondéral, on déplore un manque de données résultant d’essais cliniques sur les bienfaits et les effets indésirables relatifs des tests systématiques et des TPT. Les tests et traitements destinés aux personnes exposées à un ou plusieurs de ces risques peuvent être envisagés au cas par cas. Il est indispensable de disposer de données probantes supplémentaires sur les services de TPT systématique parmi ces populations pour pouvoir éclairer de futures lignes directrices de l’OMS.
Intégration de la détection active des cas de tuberculose à la gestion des TPT par les programmes
En complément à ses recommandations sur les populations cibles concernant les essais systématiques et les traitements préventifs de l’infection tuberculeuse mentionnés plus haut, l’OMS recommande aussi le dépistage systématique de la tuberculose-maladie parmi les diverses populations à risque. Les programmes nationaux peuvent envisager d’intégrer les services de TPT à la détection des cas de tuberculose parmi ces populations (30,31). L’OMS étudie actuellement les données factuelles les plus récentes en vue de mettre à jour ses recommandations sur la détection active des cas de tuberculose parmi les populations à risque et recommande la mise en place de stratégies optimales de dépistage de la tuberculose. Les programmes nationaux peuvent intégrer une évaluation systématique de ces populations pour déterminer leur admissibilité au TPT, en considérant, pour chaque sujet, le risque individuel dû à une exposition récente par contact avec un patient tuberculeux, le statut immunitaire et d’autres comorbidités et permettre un accès au TPT une fois écartée toute éventualité de tuberculose. Les programmes nationaux peuvent adapter l’algorithme pour d’autres groupes à risque (Figure 4.1) en intégrant la détection active des cas de tuberculose et le TPT pour les populations à risque.
Point important : Les programmes nationaux assurant la détection active des cas auprès des populations à risque doivent envisager l’intégration des services de TPT à l’ensemble des soins en vue d’étendre la couverture avec un minimum d’investissements supplémentaires ; réciproquement, les programmes assurant le TPT doivent intégrer les sujets admissibles aux services de diagnostic et de traitement de la tuberculose-maladie.
La portée des activités réalisées au cours de la recherche de sujets contacts peut aussi être étendue au-delà des services aux patients tuberculeux, en fonction de la situation du pays. Par exemple, lorsque le cas index de tuberculose est séropositif pour le VIH, les personnes qui sont des contacts domestiques de ce patient doivent aussi bénéficier de conseils sur le VIH et de tests systématiques de dépistage ou, lorsqu’on constate un cas de malnutrition, on doit procéder alors à un examen et à une évaluation de l’état nutritionnel.
Application des mesures d’identification des populations cibles pour le TPT
1. Créer un groupe de travail technique national ou étendre le mandat du groupe de travail technique existant ou encore instaurer un dispositif équivalent pour conseiller le ministère de la santé et les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et de lutte contre le VIH. Le groupe de travail technique peut se composer d’experts nationaux, de parties prenantes dans les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose ou le VIH ou les programmes de santé de la mère et de l’enfant et d’autres programmes concernés, de représentants d’associations de patients, de la société civile, de prestataires et/ou de personnel infirmier en soins de santé, d’instituts nationaux de recherche, de partenaires techniciens et de l’OMS. Ce groupe peut être mandaté pour diriger l’identification des populations cibles et l’application des stratégies visant à atteindre ces populations dans le cadre de la gestion des TPT par les programmes (Annexe 2).
2. Examiner les politiques et lignes directrices nationales. Le groupe de travail technique peut examiner les politiques et lignes directrices nationales en cours d’application dans l’optique de la gestion des TPT par les programmes, diriger leur actualisation et les mettre en conformité avec les lignes directrices mondiales les plus récentes.
3. Entreprendre une évaluation de la situation. Le groupe de travail technique et/ou le programme national peuvent/peut procéder aux examens suivants pour orienter les décisions sur l’identification des populations cibles dans le cadre de la gestion des TPT par les programmes :
– Charge de la tuberculose-maladie (et de l’infection tuberculeuse) parmi les différentes populations à risque ;
– Capacité du système de santé existant (personnel, compétences et équipements) à évaluer l’intensité et le risque d’exposition à la tuberculose et à écarter toute éventualité de tuberculose ;
– Disponibilité des ressources financières et identification des lacunes pour appuyer le déploiement des services de TPT à l’échelle nationale ;
– Opportunités de mobilisation de ressources supplémentaires.
4. Au minimum, tous les pays doivent chercher à obtenir une couverture universelle par le TPT pour les personnes vivant avec le VIH et les contacts domestiques de moins de cinq ans avec des patients tuberculeux.
5. Identifier d’autres populations cibles. Ce peut être facilité par une démonstration à petite échelle ou par l’application progressive de la gestion des TPT par les programmes au sein des différentes populations cibles pour identifier des problèmes opérationnels. L’expérience tirée de projets de démonstration peut faciliter l’identification des populations et l’application des stratégies permettant de les atteindre avec les services de TPT. Il n’est pas nécessaire de réaliser une recherche approfondie pour examiner l’efficacité des protocoles de TPT puisque l’élaboration des lignes directrices de l’OMS implique un examen approfondi des tous derniers résultats d’essais cliniques. De plus, ces études portant spécifiquement sur un pays ou sur une population risquent de retarder le plus large déploiement des services de TPT, privant ainsi les populations vulnérables des bienfaits du traitement préventif de la tuberculose.
6. Accorder la priorité aux personnes susceptibles d’avoir contracté récemment une infection tuberculeuse (par exemple les enfants, les immigrants récents ou jeunes originaires de pays supportant une lourde charge de tuberculose et des pays à faible charge de tuberculose, les contacts récents avec un patient tuberculeux, ou la conversion, justifiée par des documents, des résultats de tests de dépistage de l’infection tuberculeuse qui, de négatifs, sont devenus positifs).
Il est important de considérer que la surveillance et le traitement de la tuberculose-maladie et les mesures de lutte anti-infectieuse, en particulier pour les populations vivant dans des lieux surpeuplés (32) sont appliquées avec efficacité. Ce sont là des préalables indispensables pour décider de la mise en oeuvre des services de TPT dans ces populations. Sans la mise en place de bonnes mesures de lutte contre les infections transmises par voie aérienne, les bienfaits durables du TPT peuvent être compromis par un risque élevé de réinfection. De ce fait, une fois identifiées les populations ciblées pour le TPT, les ministères de la santé, les bailleurs de fonds et les parties prenantes doivent appuyer le renforcement de la capacité des programmes à intensifier les mesures de lutte anti-infectieuse et à permettre l’accès au diagnostic et au traitement rapides de la tuberculose.
Point important :: La détection active de cas de tuberculose associée au traitement antituberculeux et à la prévention ainsi qu’à la lutte contre l’infection tuberculeuse sont des composantes essentielles du déploiement à grande échelle du TPT parmi les populations à risque et en particulier dans les lieux surpeuplés.
Réflexions sur l’application des mesures prises pour atteindre les populations ciblées pour le TPT
Atteindre les personnes vivant avec le VIH et d’autres populations cibles
• Tous les établissements assurant les tests et traitements du VIH, y compris les services communautaires assurant les soins et le soutien en cas d’infection à VIH doivent systématiquement intensifier la détection des cas de tuberculose, les traitements préventifs de la tuberculose et les mesures de lutte contre l’infection tuberculeuse. Cela exige une étroite collaboration entre les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et les programmes de lutte contre le VIH (33).
• Toutes les personnes vivant avec le VIH doivent être soumises à un examen pour rechercher des symptômes de la tuberculose, à chaque occasion ou lors d’un contact avec un agent de santé. Celles présentant des symptômes de tuberculose doivent être orientées vers un service de tests diagnostiques et celles sans aucun symptôme doivent être évaluées pour déterminer leur admissibilité et, le cas échéant, pour commencer un TPT.
• Les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et de lutte contre le VIH doivent attribuer des ressources et entreprendre un suivi sur site pour s’assurer de la mise en oeuvre et prendre des mesures d’amélioration de la qualité lorsqu’on constate des lacunes (comme un manque de tests de dépistage, un dépistage superficiel ou l’absence de lien vers un TPT).
• Pour d’autres populations cibles, le programme national doit adapter les services de dépistage et de traitement préventif de la tuberculose aux besoins et aux moyens d’action des infrastructures de santé existantes. Cette approche doit avoir pour but d’optimiser la prestation des services de TPT et de créer une synergie entre ces services et d’autres services de santé et de bien-être social. Les populations cibles et les méthodes de dépistage doivent être suivies régulièrement pour améliorer la prestation des services.
Atteindre les contacts domestiques
Les personnes qui sont des contacts domestiques de patients tuberculeux constituent des groupes à risque d’infection tuberculeuse et de tuberculose-maladie bien identifiés, notamment de tuberculose prévalente détectée au moment de la recherche initiale de sujets contacts et de nouveaux cas de tuberculose qui surviennent dans les deux à cinq années qui suivent. Pour les contacts domestiques, le TPT peut apporter d’importants bienfaits potentiels dans la mesure où la prévalence de l’infection tuberculeuse est supérieure à 50 % dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire (34,35). Des examens systématiques ont montré que la prévalence de la tuberculose-maladie parmi les contacts domestiques vivant dans des pays à revenu faible ou intermédiaire variait entre 3 et 5 % (34,35). Les résultats de l’étude de faisabilité PHOENIx (transversale) ayant porté sur huit pays confrontés à une lourde charge de tuberculose ont montré que, sur un total de 1007 personnes contacts domestiques de 284 patients atteints de tuberculose MR alors qu’aucun diagnostic n’avait identifié une tuberculose, une recherche systématique de sujets contacts domestiques a permis de détecter de nouveaux cas de tuberculose-maladie dans 12 % des contacts ; la prévalence de l’infection tuberculeuse dans ce groupe (déterminée soit par TCT ou IGRA positive) était de 72 % (36). C’est pourquoi le dépistage de la tuberculose-maladie chez les contacts domestiques est considéré comme une priorité absolue pour pratiquement tous les programmes de lutte contre la tuberculose car cette stratégie de détection active des cas de tuberculose donne d’excellents résultats et est d’un bon rapport coût-efficacité (37). En outre, elle ouvre la voie à un traitement efficace de la tuberculose-maladie et au TPT et optimise ainsi son impact sur la santé publique en réduisant la transmission de la maladie de même qu’elle améliore les résultats liés à la tuberculose pour les sujets contacts. Cette stratégie est essentielle pour la lutte anti-infectieuse et ce, dans tous les contextes.
a recherche et le traitement de tous les contacts domestiques sont extrêmement bénéfiques et peuvent apporter d’importants bienfaits pour la santé et la situation financière de toute une famille. La survenue de la tuberculose dans une famille a de graves conséquences sociales et économiques, notamment des coûts catastrophiques dus à la perte des revenus ou au coût des soins de santé. En recherchant, en détectant et en traitant à la fois les cas de tuberculose-maladie et les infections tuberculeuses, on peut parvenir à interrompre la transmission des cas dans les ménages et à éviter les coûts catastrophiques et les résultats désastreux pour la santé grâce à la prévention de la tuberculose. C’est une approche globale de la « santé familiale » qui permet de dispenser des soins antituberculeux plus efficaces à tous les membres de la famille. Proposer un TPT à tous les membres d’une famille en même temps et pendant la période où le cas index de tuberculose continue à recevoir un traitement et des soins, peut aider à améliorer la compréhension et l’impact du TPT et à accroître le rapport coût-efficacité des interventions telles que les visites à domicile. De plus, un programme rigoureux de recherche des sujets contacts ouvrira la voie à la concrétisation des engagements pris par les États Membres pour fournir avant fin 2022 un TPT à 24 millions de sujets contacts domestiques.
Point important : Les investissements visant à renforcer la capacité des programmes nationaux à entreprendre une recherche de sujets contacts permettent de prévenir une future tuberculose-maladie en améliorant l’accès au TPT pour les contacts, enfants et adultes, et en identifiant les patients tuberculeux qui ont manqué le traitement, réduisant ainsi la poursuite de la transmission.
Renforcer la recherche de contacts domestiques
La recherche de sujets contacts est une première étape importante, tant pour la détection active des cas que pour les TPT. C’est un processus systématique destiné à identifier les personnes atteintes de tuberculose et les personnes s’étant trouvées en contact avec le cas index et nécessitant un TPT. Il consiste à identifier, réaliser une évaluation clinique et/ou tester et assurer un accès à un traitement antituberculeux approprié (pour les personnes dont le diagnostic de tuberculose est confirmé) ou à un TPT (pour les personnes indemnes de tuberculose). Ce processus doit être un principe de base dans toutes les activités nationales de lutte contre la tuberculose. Par ailleurs, la recherche de sujets contacts est une bonne pratique de santé publique, essentielle pour détecter plusieurs maladies infectieuses (comme l’infection par le COVID-19) et c’est pourquoi les ministères de la santé doivent investir pour renforcer les capacités des systèmes de santé. Si les dispositifs sont en place pour entreprendre une recherche de sujets contacts, les programmes nationaux doivent alors renforcer les mêmes capacités pour s’assurer que les sujets contacts de plus de cinq ans soient couverts également. Faute de tels dispositifs, le ministère de la santé doit attribuer les ressources humaines et financières nécessaires pour instaurer des dispositifs efficaces de recherche de sujets contacts. La Figure 2.1 présente à titre indicatif une liste de points à prendre en compte pour déterminer des prix unitaires pour la budgétisation et la planification et renforcer ainsi la recherche de sujets contacts.
En plus de fonds supplémentaires, les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose doivent envisager et renforcer les activités présentées à la Figure 2.2 pour garantir une recherche efficace des sujets contacts.
Principales mesures de mise en oeuvre de la recherche de sujets contacts
1. Formuler des recommandations et proposer des approches types pour atteindre les sujets contacts et entreprendre des recherches en vue d’assurer une uniformité dans la mise en oeuvre.
2. Proposer des orientations à l’échelle nationale qui :
– définissent les populations prioritaires pour la recherche de sujets contacts (dans les ménages et au-delà) ;
– définissent un modèle de soins (dans les établissements ou dans la communauté) ;
– définissent le rôle et les responsabilités du personnel des programmes, des agents de soins de santé et des agents de santé communautaires pour atteindre les sujets contacts, identifier les symptômes, orienter les patients vers des services de tests et d’évaluation clinique (par exemple le cadre des agents de soins de santé responsable de la recherche de sujets contacts et son inclusion de cette activité dans les descriptions respectives de postes, agents de soins de santé chargés d’encadrer le personnel chargé de la recherche de sujets contacts si le modèle communautaire est mis en oeuvre) ;
– définissent les éléments d’information à saisir dans le dossier du cas index et/ou les outils numériques (voir aussi le chapitre 7);
– incluent des outils/des bordereaux d’orientation pour enregistrer le dépistage de la tuberculose et l’orientation des sujets contacts identifiés pour des soins complémentaires si le modèle communautaire est appliqué ;
– définissent le niveau des points de prestation de services pour les enregistrements et les notifications systématiques ainsi que leur fréquence ; et enfin
– transmettent des messages testés localement pour générer une demande et sensibiliser le patient.
3. Mobiliser les ressources humaines et les dispositifs existants dans différents programmes de lutte contre des maladies (comme le modèle d’action de santé publique préconisé par le Plan d’urgence du Président des États-Unis en matière de lutte contre le sida (PEPFAR) pour les personnes vivant avec le VIH) pour mettre en oeuvre la recherche de sujets contacts et assurer pérennité et efficacité. Le dépistage de la tuberculose et du VIH doit être intégré tout au long de ce processus.
4. Mettre en oeuvre la recherche de sujets contacts
– Le cas index doit être interrogé le plus tôt possible après le diagnostic, de préférence dans un délai d’une semaine, pour obtenir des détails sur les membres de son ménage et d’autres sujets contacts domestiques. Les prestataires de santé doivent expliquer clairement et avec délicatesse qu’il est urgent de lancer la recherche de sujets contacts du cas index, considérant les risques accrus d’évolution vers une tuberculose-maladie à la suite d’une exposition récente. Un second entretien peut être nécessaire pour identifier des sujets contacts supplémentaires et des informations manquantes.
– Théoriquement, l’entretien doit être mené par une personne parlant la même langue que le cas index et connaissant bien la situation sociale et culturelle de celui-ci.
– La sensibilisation du cas index et des membres du ménage aux bienfaits du TPT et aux risques induits en le refusant, doit être au coeur de la recherche de sujets contacts. Le but global doit être de permettre aux personnes de prendre une décision éclairée sur la prise ou non d’un TPT complet.
– Les conseils dispensés aux cas index doivent aussi les aider à bien comprendre qu’il est essentiel d’identifier tous les sujets contacts importants. Cela permettra, par une action préventive, d’atteindre davantage de personnes à risque.
– Lorsque le modèle communautaire est mis en oeuvre, il est souhaitable de demander au cas index l’autorisation d’effectuer une visite à domicile. Outre les conseils dispensés au cas index, des dispositions doivent être prises pour conseiller aussi les sujets contacts avant de commencer un TPT.
– De préférence, le prestataire de santé chargé de la recherche de sujets contacts doit se rendre au domicile ou sur le lieu de travail du cas index, conduire les entretiens et souligner l’importance de l’identification et de l’évaluation des sujets contacts, réaliser le dépistage des symptômes et les justifier, rassembler des informations plus précises sur l’intensité et la durée de l’exposition et faire en sorte que tous les sujets contacts concernés soient transférés pour une évaluation plus approfondie et une décision de traitement (Encadré 2.1) (38). Il peut être nécessaire de réaliser des visites en dehors des heures normales de travail puisque les sujets contacts peuvent se trouver au travail ou à l’école pendant ces heures normales.
– Les visites à domicile donnent aussi l’occasion d’identifier les besoins de soutien social, de conseils sur la nutrition et de formation sur les mesures de lutte anti-infectieuse. Après la visite, le prestataire de santé peut relier le cas index et les sujets contacts aux programmes de soutien social et nutritionnel concernés.
– Durant la visite à domicile, le prestataire de santé doit procéder à une évaluation de l’habitation et dispenser des conseils et une formation aux membres de la famille sur les symptômes de la tuberculose. Si nécessaire, un examen médical rapide et des transferts doivent être réalisés, en particulier pour les enfants contacts et les personnes vivant avec le VIH, chez lesquels la tuberculose pourrait évoluer rapidement. Les tests et conseils concernant le VIH doivent être proposés dans le cadre de ce processus, notamment aux enfants de parents biologiques vivant avec le VIH.
- S’il n’est pas possible de se rendre au domicile ou sur le lieu de travail, le cas index peut être interrogé dans l’établissement de santé où une liste des sujets contacts pourra être dressée. L’adresse complète et les futures modalités de communication doivent être convenues mutuellement avec le cas index (par exemple numéros de téléphone, adresses électroniques, coordonnées d’un prestataire intermédiaire ou d’un soignant thérapeute). Les personnes responsables ou les agents de soins de santé doivent alors assurer un suivi systématique avec le cas index ou le soignant thérapeute et envoyer tous les sujets contacts concernés à l’établissement de santé pour une identification des symptômes, des tests de dépistage d’une tuberculose ou d’une infection tuberculeuse selon les indications et une évaluation de l’admissibilité du sujet au TPT.
– Si la recherche de sujets contacts doit être centrée sur les membres du ménage, il convient de prendre en compte également les sujets contacts sur le lieu de travail, les établissements de soins en hospitalisation, les pensionnats, les établissements de soins de longue durée, les prisons, les centres de correction et les établissements assurant les soins aigus, conformément aux directives nationales relatives à l’évaluation, en particulier lorsque l’exposition est susceptible d’avoir été prolongée ou lorsque le cas index est probablement hautement contagieux (toux persistante, frottis positif révélant la présence de bacilles fortement acido-alcoolo-résistants (BAAR) et/ou lésions cavitaires importantes sur radiographie pulmonaire).
– Il est difficile de préserver la confidentialité pendant la recherche de sujets contacts en raison des relations sociales entre les cas index et leurs sujets contacts. Toutes les personnes doivent être traitées avec respect et la confidentialité doit être préservée. Il convient de se conformer aux lignes directrices des programmes nationaux relatives à la protection des données, à la confidentialité et au consentement.
– Lorsque le cas index se montre réticent pour donner des informations sur le ménage et sur les contacts sociaux, les activités de conseil doivent se poursuivre jusqu’à gagner sa confiance. Il ne faut pas forcer le cas index ni lui faire bénéficier d’un traitement ou de services en posant des conditions de coopération à la recherche de sujets contacts.
Point important : Les cas index de tuberculose ne doivent pas être contraints à révéler le nom des sujets contacts ou à apporter une aide pour achever la recherche de contacts. Il est important de faire diligence pour sauvegarder la vie privée et les droits du cas index et éviter la discrimination. Mieux vaut éduquer régulièrement le patient qu’utiliser la force et la contrainte.
– Les informations obtenues lors de l’entretien doivent être enregistrées (31).
– Une recherche de sujets contacts d’une personne morte de la tuberculose doit aussi être réalisée en rassemblant les informations auprès des membres de la famille et des prestataires de services.
5. Dispenser des conseils sur le suivi et l’évaluation (voir aussi le chapitre 8) :
– Utiliser des outils standards et un protocole pour recueillir des données au cours de la recherche de sujets contacts, de la saisie et de l’analyse des données.
– Suivre les résultats des recherches de sujets contacts et le pourcentage de cas de tuberculose-maladie et d’infection tuberculeuse détectés pour guider l’ajustement des programmes.
Point important : Les principaux éléments des cibles fixées à la réunion de haut niveau des Nations Unies visent à fournir un TPT à au moins 24 millions de sujets qui sont des contacts domestiques de patients tuberculeux entre 2018 et 2022. Les progrès réalisés dans le monde pour atteindre cette cible ont été négligeables. Le plus large déploiement du TPT auprès de cette population cible est susceptible de générer des résultats fructueux pour la communauté et un retour sur investissement. C’est pourquoi les ministères de la santé et les parties prenantes doivent s’engager à fournir des fonds et des ressources en quantités suffisantes pour renforcer la capacité des programmes à entreprendre des recherches efficaces de sujets contacts.
Autres réflexions sur le financement pour identifier des populations cibles
• Intégrer la recherche de sujets contacts aux rôles et responsabilités du personnel de santé existant dans la communauté.
• Allouer des ressources humaines selon les besoins pour mettre en oeuvre et suivre la recherche de sujets contacts.
• Former les agents de soins de santé, les agents communautaires et d’autres exécutants et renforcer leurs moyens d’action.
• Apporter une aide aux déplacements des agents de soins de santé, des agents communautaires et d’autres exécutants dans la recherche de sujets contacts ou prendre des mesures d’incitation.
• Apporter une aide aux déplacements des cas index de tuberculose et des sujets contacts pour se rendre dans les établissements de santé en vue d’un dépistage, de tests et de la poursuite du TPT.
• Renforcer l’enregistrement et la notification (en actualisant les systèmes de données électroniques existants par l’intégration de variables pour la gestion par les programmes des TPT ou par l’adoption d’outils numériques comme l’application « WHO Prevent TB » pour téléphones portables (39)).
• Mener des campagnes de sensibilisation auprès des patients, des sujets contacts et des communautés.
Se reporter aussi à l’Annexe 3.